PPSB beim Trauma? – Teil 1

Björn Hossfeld

Gastbeitrag von Heiko Lier aus Köln, Teil 1 Während die Aufhebung der Wirkung von Vit.K-Antagonisten und DOAK eine seit langem (zumindest in Europa) anerkannte Indikation darstellt [4, 12, 14], ist die Gabe von Prothrombinkomplex (PPSB)-Präparaten bei massiv-blutenden Schwerverletzten mit einer trauma-induzierten Koagulopathie (TIK) wissenschaftlich schlechter begründet.

Zwei, in diesem Jahr publizierte Leitlinien befassen sich u.a. damit:

  • Die AWMF-S3-Leitlinie 187-023 „Polytrauma/Schwerverletzten-Behandlung“ [1] empfiehlt „Bei Patienten mit lebensbedrohlichen Blutungen u./o. im Schock sollte zusätzlich zur Gabe von Fibrinogen die Gabe von Prothrombinkomplexkonzentrat (PPSB) erfolgen.“ (Empfehlung 2.4.21; Empfehlungsgrad [GoR] B). Zur Steuerung der Gerinnungsdiagnostik und -therapie bei blutenden Schwerverletzten wird die Anwendung viskoelastischer Testverfahren (VET) empfohlen (Empfehlungen 2.4.3 und 2.4.14; beide GoR A).

  • Die Auflage der Europäischen Trauma-Richtlinie [14] formuliert „Wenn die Fibrinogenspiegel normwertig sind, schlagen wir vor, dem blutenden Patienten PPSB-Präparate zu geben, wenn es im viskoelastischen Test Hinweise einer verzögerten Initiation gibt.“ (Recommendation 28; GoR 2C). Im Text der Empfehlung wird spezifiziert, dass PPSB nur dann appliziert werden soll, wenn, trotz ausreichendem Fibrinogen, die EXTEM-CT verlängert bleibt.

Diese Empfehlungen basieren auf retrospektiven und Beobachtungsstudien (z.B. [20]) sowie daraus abgeleiteten Meta-Analysen (z.B. [11, 19]), die einen Bost der Thrombingeneration und damit einen reduzierten Verbrauch an Blutprodukten nachwiesen und, zumeist in Kombination mit FFP [11, 19], der konventionellen, FFP-basierten Therapie überlegen waren. Während bei traumatisierten Patienten die Thrombinbildung i.d.R. erhalten ist, kann sie bei schockierten Traumata (SBP <90 mmHg) deutlich reduziert sein [3].

Online-first ist aktuell eine neue Arbeit zu diesem Thema erschienen. Die PROCOAG-Studie [2] untersuchte die Wirksamkeit und Sicherheit von PPSB bei polytraumatisierten Patienten mit Risiko einer Massivtransfusion.

Setting:

  • doppel-blind, randomisiert, Placebo-kontrollierte Überlegenheitsstudie
  • 12 französische akademische Level-I-Traumazentren
  • Standardtherapie entsprechend der Europäischen Trauma-Richtlinie (restriktive Flüssigkeit; EK:FFP 1:1 bis 2:1; Tranexamsäure [TxA; PPSB 76% vs. NaCl 86%]; Fibrinogen [86% vs. 81%; beide Gruppen median 3g])
  • Definitionen:
    • mit Risiko: Transfusion von ≥1 EK prähospital oder innerhalb 1h nach Aufnahme im Krankenhaus und „Assessment of Blood Consumption“ (ABC) Score ≥2 oder klinische Beurteilung des behandelnden Arztes
    • Massivtransfusion: ≥3 EK innerhalb einer Stunde nach Aufnahme oder ≥10 EK/24h
    • akute traumatische Koagulopathie: Prothrombinzeit Ratio (PTr) >1,2; schwere ATC: PTr >1,5

Intervention:

  • 1 ml/kg PPSB (25 IU of factor IX/kg) vs. 1 ml/kg NaCl 0,9% (placebo).

Outcome:

  • primär: Anzahl an Einheiten (U) aller Blutprodukten (EK, FFP, TK) innerhalb 24h
  • sekundär: Anzahl einzelner Blutprodukte / 24h; Zeit bis PTr <1,5; Zeit bis Blutungskontrolle; Letalität nach 24h und 28d; u.a.

Sicherheit:

  • passive Überwachung auf arterielle und venöse Thromboembolie (TE); bei Verdacht: Kontrolle mittels Ultraschalls oder CT

Ergebnisse:

  • 324 Patienten (160 bei Placebo; 164 bei PPSB); 95% erhielten Medikation innerhalb 1h nach Aufnahme; medianer „Injury Severity Score“ (ISS) 36 (26 bis 50); 59% prähospital systolischer Blutdruck (SBP) <90 mmHg; medianes Laktat 4.6 (2.8-7.4) mmol/l.
  • Kein klinisch oder statistisch signifikanter Unterschied beim Verbrauch von Blutprodukten innerhalb 24h (PPSB 12 [5-19] U vs. NaCl 11 [ 6-19] U; absolute Differenz 0,2 [95%CI −2.99 bis 3.33] U; P = 0,72) oder im Verbrauch einzelner Blutprodukte oder in anderen sekundären Outcome-Parametern.
  • gleiches Ergebnis für die Subgruppen, die die Medikation innerhalb 1h nach Aufnahme erhielt oder die eine Massivtransfusion benötigte.
  • Mehr Patienten mit mindestens 1 thromboembolischen Ereignis in der PPSB-Gruppe (PPSB 35% vs. NaCl 24%; absolute Differenz 11% [95%CI 1% bis 21%]; relatives Risko 1,48 [95%CI 1,04 bis 2,10]; P = 0,03). Das Ergebnis basiert auf den Patienten mit PTr >1,2 (34% vs. 22%; P = 0,06), während es bei PTr <1,2 nicht zutraf (33% vs. 33%; P = 0,99).
  • Statistisch nicht signifikanter 24h- und 28d-Überlebensvorteil durch PPSB.
    • 24h: PPSB 11% vs. NaCl 13%; absolute Differenz −2; 95%CI −9 bis 5; P = 0,67
    • 28d: PPSB 17% vs. NaCl 21%; absolute Differenz −3; 95%CI −12 bis 5; P = 0.48

Schlussfolgerung der Autoren:

Die Ergebnisse dieser Studie unterstützen die systematische Anwendung von PPSB bei Polytraumata mit Risiko einer Massivtransfusion nicht.

Literatur

  1. Arbeitsgemeinschaft Der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e.V. (2023) AWMF-Leitlinie 187-023: S3-Leitlinie Polytrauma / Schwerverletzten-Behandlung. https://register.awmf.org/assets/guidelines/187-023l_S3_Polytrauma-Schwerverletzten-Behandlung_2023-02.pdf Zugegriffen: 14 Feb 2023
  2. Bouzat P, Charbit J, Abback PS et al. (2023) Efficacy and Safety of Early Administration of 4-Factor Prothrombin Complex Concentrate in Patients With Trauma at Risk of Massive Transfusion: The PROCOAG Randomized Clinical Trial. JAMADOI: 10.1001/jama.2023.4080.
  3. Coleman JR, Moore EE, Samuels JM et al. (2021) Whole Blood Thrombin Generation in Severely Injured Patients Requiring Massive Transfusion. J Am Coll Surg 232:709-716. DOI: 10.1016/j.jamcollsurg.2020.12.058.
  4. Egea-Guerrero JJ, Quintana-Diaz M (2022) Role of prothrombin complex concentrate in the severe trauma patient. Front Med (Lausanne) 9:988919. DOI: 10.3389/fmed.2022.988919.
  5. Erdoes G, Koster A, Ortmann E et al. (2021) A European consensus statement on the use of four-factor prothrombin complex concentrate for cardiac and non-cardiac surgical patients. Anaesthesia 76:381-392. DOI: 10.1111/anae.15181.
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  8. Honickel M, Treutler S, Van Ryn J et al. (2015) Reversal of dabigatran anticoagulation ex vivo: Porcine study comparing prothrombin complex concentrates and idarucizumab. Thromb Haemost 113:728-740. DOI: 10.1160/TH14-08-0712.
  9. Infanger L, Hirschmann J, Schaden E et al. (2022) Characterization of 2 Different Prothrombin Complex Concentrates by Different Hemostatic Assays in an In Vitro Hemodilution Model. Anesth Analg 135:1031-1040. DOI: 10.1213/ANE.0000000000006174.
  10. Innerhofer P, Fries D, Mittermayr M et al. (2017) Reversal of trauma-induced coagulopathy using first-line coagulation factor concentrates or fresh frozen plasma (RETIC): a single-centre, parallel-group, open-label, randomised trial. The Lancet Haematology 4:e258-e271. DOI: 10.1016/s2352-3026(17)30077-7.
  11. Kao TW, Lee YC, Chang HT (2021) Prothrombin Complex Concentrate for Trauma Induced Coagulopathy: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Acute Med 11:81-89. DOI: 10.6705/j.jacme.202109_11(3).0001.
  12. Kietaibl S, Ahmed A, Afshari A et al. (2023) Management of severe peri-operative bleeding: Guidelines from the European Society of Anaesthesiology and Intensive Care: Second update 2022. Eur J Anaesthesiol 40:226-304. DOI: 10.1097/EJA.0000000000001803.
  13. Nascimento B, Callum J, Tien H et al. (2016) Fibrinogen in the initial resuscitation of severe trauma (FiiRST): a randomized feasibility trial. Br J Anaesth 117:775-782. DOI: 10.1093/bja/aew343.
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  16. Schochl H, Nienaber U, Maegele M et al. (2011) Transfusion in trauma: thromboelastometry-guided coagulation factor concentrate-based therapy versus standard fresh frozen plasma-based therapy. Crit Care 15:R83. DOI: 10.1186/cc10078.
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