Hypertensiver Notfall – und jetzt ?

Täglich werden Notfallmediziner allerorts mit dem hypertensiven Notfall konfrontiert. Sozusagen ein häufig auftretender Notfall. Aber was machen? Prof. Gerd Bönner aus Freiburg hat hierzu eine exzellente Übersicht publiziert:

Bönner G. Der hypertensive Notfall. DMW 2017; 142: 1437-1445


Unterschieden werden:

1.Krisenhafter Blutdruckanstieg/Hypertensive Krise

  • bedrohliche Symptome bei einer unkomplizierten Hypertonie
  • unspezifischen Symptome:
    • Kopfschmerzen
    • Schwindel
    • innerer Unruhe
    • unspezifisches Spannungsgefühl im Brustkorb
    • spontanes Nasenbluten
  • keine Endorganschädigungen; Gefährdung des Patienten: gering
  • vielfältige Ursachen:
    • 90 % aller Fälle bei primärer arterieller Hypertonie.
    • 23 % der Fälle stellt hypertensive Krise die Erstmanifestation einer Hypertonie dar
    • bei bekannter Hypertonie ca. 1 % pro Jahr
    • bei Frauen häufiger als bei Männern
    • psychischer Stress und Angst- und Panikzustände
    • übermäßiges Selbstmessen des Blutdrucks (neurotischen Fehlverhalten)
    • Hoffnungslosigkeit, Ängstlichkeit, Depression oder mangelnde Stressbewältigung
    • Schmerzen (z.B. postoperativ)
    • Rebound-Phänomen (Abbruch oder rascher Dosisreduktion einer bestehenden antihypertensiven Therapie mit Betablockern oder zentralen Antisympathotonika)
    • vasokonstringierende Nasentropfen
    • Drogenabusus (z.B. Kokain, Amphetamin)
    • Alkoholmissbrauch
    • seltene Grunderkrankunge: z.B. Phäochromozytom, Präeklampsie oder schwere renale Erkrankungen (Glomerulonephritiden und Autoimmunerkrankungen)

2. Hypertensive Gefahrensituation:

  • wenn bei vorbestehenden Endorganschäden, oder
  • kritischen Symptome
    • Parästhesien
    • innere Unruhe
    • kardiale Rhythmusstörungen
  • unmittelbare Übergang in einen hypertensiven Notfall möglich

3. Hypertensiver Notfall:

  • akut erhöhter Blutdruck > 180/120 mmHg und
  • akut induzierte Organschäden oder
  • akutes Verschlechterung einer vorbestehenden Endorganschädigung
  • häufiger bei: weiblichem Geschlecht, krankhafter Adipositas, bekannter koronarer Herzkrankheit, hoher Zahl von Antihypertensiva, therapeutischer Nonadhärenz des Patienten

Häufigkeit:

  • ca. 9 % aller Hypertoniker erleben im Leben eine hypertensive Krise
  • nur bei 2% aller hypertensionen Patienten wird ein akuter hypertensiver Notfall beobachtet
  • Verhältnis von Krise zu Notfall 3:1

Basistherapie bei alleiniger Blutdruckspitze:

  • Beruhigung und Aufklärung
  • Entspannungsübungen (z. B. Tiefenatmung, autogenes Training)
  • Kontrollmessungen in einem größerenzeitlichen Abstand
  • bei 1/3 der Patienten nach 30 Minuten spontane Reduktion des Blutdrucks
  • eine stationäre Einweisung bei alleiniger hypertensiver Krise nicht sinnvoll; Komplikationsrate bei ambulanter und stationärer Therapie unterschied sich nicht
  • Basistherapie
    • akute zusätzliche Gabe einer Tablette aus der bestehenden Medikation des Patienten
    • selten ist die Akutgabe von Nitroglycerin (0,8 – 1,2 mg), Captopril (12,5 – 25 mg) oder Clonidin (0,075 – 0,150 mg) p. o. erforderlich
    • keine unretardierten Kalziumantagonisten oder andere akut wirkende Vasodilatantien: Risiko einer unberechenbaren/zu rascher Blutdrucksenkung
    • bei sympathischen Krise unter Kokain oder Amphetaminabusus: Benzodiazepine (sekundär: Phenoxybenzamin, Kalziumantagonisten und Nitroglycerin, evtl. auch Betablocker [Anm: Betablocker werden hier immer wieder kontrovers diskutiert!]

Basistherapie bei hypertensiver Krise mit Symptomen:

  • Therapieziel von < 160/100 mmHg innerhalb von 1 – 2 Stunden
  • Urapidil (25 mg p.o., evtl. auch 12,5 – 25 mg i. v.)
  • Dosistitration der vorbestehenden Medikation oder Therapieerweiterung der oralen Medikation: mittelfristig  (in 1 – 2 Tagen) langsame ambulante Blutdrucksenkung auf Werte < 140/90 mmHg

Basistherapie beim hypertensiven Notfall:

  • akute Blutdruckanstieg > 180mmHg systolisch oder > 120mmHg diastolisch bei einem hypertensiven Notfall immer verbunden mit
    • akut induzierten Organschäden oder
    • akuter Verschlechterung vorbestehender Endorganschäden
    • Ausmaß des raschen Blutdruckanstiegs ist evtl. wichtiger als die absolute Blutdruckhöhe
  • Symptome:
    • Verwirrtheit
    • Bewusstseinsstörung
    • Übelkeit und Erbrechen
    • Krampfanfällen
    • Sehstörungen
  • Organspezifische Komplikationen:
    • Zerebrale Komplikationen: 45 %, davon
      • Insult: 24 %
      • Enzephalopathie: 16 %
      • intrakranielle Blutung: 5 %
    • Kardiale Komplikationen: 49 %, davon
      • Lungenödem: 23 %
      • Herzinsuffizienz: 14 %
      • akutes Koronarsyndrom: 12 %
    • vaskuläre Komplikationen: 6%, davon
      • Aortendissektion: 2 %
      • Eklampsie: 4 %
      • akutes Nierenversagen: selten

Letalität des hypertensiven Notfalls:

  • Unbehandelt:
    • 9 % binnen 5 Jahren nach Notfall (inkl. maligne Hypertonie)
    • 2,5 % bei stationär versorgten unselektierten Patienten
    • Risikofaktor: manifeste Niereninsuffizienz:  5-Jahresletalität 35%

Anamnese:

  • vorbestehende Hypertonie, deren Dauer und Medikation
  • frische Therapieänderung (z.B. Absetzen von Betablockern, Clonidin)
  • Einsatz von blutdrucksteigernden Medikamenten in Begleitmedikation
    • MAOHemmer
    • Sympathomimetika
    • Kontrazeption
  • frühere Blutdruckkrisen
  • psychische Probleme
  • Ausmaß des Alkoholkonsums und evtl. Abstinenz (Entzug)
  • Drogenkonsum (Kokain)
  • Begleiterkrankungen

Freuen Sie sich auf weitere Teile der Serie Hypertensiver Notfall in den kommenden Tagen.


Lesen Sie den tollen Beitrag von Prof. Bönner:

Bönner G. Der hypertensive Notfall. DMW 2017; 142: 1437-1445


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