„Von Locke bis Socke“: Klinische Untersuchung

Von Locke bis SockeKlinische Untersuchung und Anamnese sind eine der wichtigsten diagnostischen Instrumente in der Notfallmedizin. Einen interessanten Beitrag haben Steinkellner et al. genau zu diesem Thema in der „Medizinischen Klinik“ publiziert:

Steinkellner C, et al. Anamnese und klinische Untersuchung in der Notfall- und Intensivmedizin. Med Klin Intensivmed Notfmed 2020; 115: 530-538 PDF des Artikels im Open Access Format

Hier nun eine kurze, teils ergänzte, Zusammenfassung:

Beitrag zur Diagnosefindung bei konservativen, kommunikativen, stabilen und wachen Patienten:

  • Anamnese 83%
  • klinische Untersuchung 9%
  • laborchemische Ergebnisse 9%
  • bildgebende Diagnostik 9%

In der Notfall- und Intensivmedizin hat aber die klinische Untersuchung neben der Wertung von Monitoringdaten medizintechnischer Geräte auch unter Zeitdruck einen besonderen Stellenwert. Häufig wird die Untersuchung in kritischen Notfallsituationen aber unterlassen (teils wird hier von 10% berichtet). Cave: Der Weg geht dann nicht über ein möglichst breitet „Schrotschusslabor“ (… schauen was hinten runterfällt!), hiermit sind Fehldiagnosen und Kosten assoziiert. Dieser Hinweis hat mich an Bernard Lown´s Buch „Die verlorene Kunst des Heilens“ erinnert, wirklich sehr lesenswert mit vielen Hinweisen an die Kardiologie früherer Zeiten.

Man merke sich:

  • Bei Notfallpatienten kann die Eigenanamnese nur teilweise erhoben werden.
  • Bei intoxikierten Patienten müssen die entsprechenden Angaben sehr vorsichtig interpretiert werden.
  • Eine Fremdanamnese, z.B. über Angehörige, kann helfen. Auch wenn Steinkellner et al. dies nicht explizit erwähnen: „Die Informationen durch den Rettungs- und Notarztdienstes sind an dieser Stelle für die Notaufnahme elementar, denn der Rettungs- und Notarztdienst sind die prähospitalen Augen und Ohren der Notaufnahme.“
  • „Die meisten Patienten schildern, wenn sie nicht unterbrochen werden, das führende Leitsymptom binnen 60 Sekunden…“, na so viel Zeit muss sein…

Bausteine der Notfallanamnese:

  • Dauermedikation
  • Allergien
  • Vorbefunde, letzter Arztbesuch
  • Risikofaktoren: Nikotin, Alkohol, Drogen, Hypertonie, Hyperlipidämie, Diabetes mellitus
  • Reise- und Auslandsanamnese
  • Vegetative Anamnese: B-Symptomatik (Gewichtsverlust, Abgeschlagenheit, Nachtschweiss), Fieber, Miktions- oder Defäkationsbeschwerden
  • Sozial-, Beruf- Sexualanamnese
  • Familienamnese (Vater, Mutter, Geschwister sind gestorben an ?)
  • Körperliche Verfassung vor dem Ereignis
  • Patienten- und Therapiewünsche, Patientenverfügung
  • Kontaktdaten der Angehörigen, Ansprechpartner, Betreuer

Bitte beachten Sie die Instabilität einer Notfallanamnese, d.h. häufig ändert sich die Anamnese im weiteren Verlauf und auch ergänzende Erkenntnisse kommen ans Tageslicht. Dies ist keine Insuffizienz des Anamneseerhebenden Person, sondern völlig normal und auch bekannt für Notfallsituationen. Und noch etwas: Dokumentieren, dokumentieren und dokumentieren, auch wenn eine Frage mit „nein“ beantwortet wurden (z.B. „Der Patient verneinte Übelkeit, Erbrechen und Durchfall …“).

Von Locke bis Socke – Die klinische Untersuchung:

  • prüfe auf Eigen- und Fremdgefährdung
  • auch im Notfall immer mit Empathie, Höflichkeit und Menschlichkeit
  • erster Eindruck (inkl. visuell, auditiv, olfaktorisch) zählt (krank vs. nicht krank!)
  • ABCDE-Primary Survey
    • Atemwege: Stridor, Zungenschwellung, Tubuslage
    • (Be-)Atmung: (Be-)Atemgeräusch, Atemfrequenz, Sättigung
    • Circulation: Rekapzeit/Mamorierung, Blutdruck und Herzfrequenz, ggf. Palpation zentrale Arterie zwischen 5-10 Sekunden
    • Disability: Orientierende Neurologie
    • Environment: inkl. Integrument
  • die klinische Untersuchung sollte
    • fokussiert und genau sein
    • leitsymptombasiert und strukturiert
  • unter zeitlichem Druck in der stressigen Notfallsituation können pathologische Untersuchungsbefunde verkannt, übersehen, ignoriert oder fehlinterpretiert werden
  • häufige Fehler entstehen durch:
    • keine vollständige oder nur teilweise Entkleidung (prähospital nachvollziehbar, in der Notaufnahme ein Unding)
    • keine Inspektion von Wunden und Verbänden (prüfe immer was darunter liegt)
    • keine systematische Untersuchung, da zu wenig Zeit, und keine Nachuntersuchung wenn Zeit –> fehlende Untersuchungen müssen dokumentiert und im (stationären) Verlauf nachgeholt werden
    • keine Inspektion der Rückseite des Patienten und/oder keine Inspektion der Analfalte
    • keine Durchführung einer Untersuchung trotz bestehender Indikation (z.B. digital rektale Untersuchung)
  • leider sind die Organ-bezogenen Untersuchungsschritte nicht mehr in dem Beitrag von Steinkellner et al. enthalten, hier kann aber beispielsweise auf folgenden excellenten Beitrag von Dr. Michael Metze verwiesen werden:

Metze M, Ussat M, Stöbe S. Notfallmedizinische Untersuchung. Schritt-für-Schritt. Notfallmedizin up2date 2019; 14: 13-26

Ergänzender kurze Hinweis zur Infektfokussuche: 

  • bei unklarem Infektfokus immer das von Brit Long definierte „LUCCAASS+„-Akronym abarbeiten:
    • L Lunge
    • U Urin
    • C Cardiale Ursachen
    • C Cerebrale Ursachen
    • A Arthritiden und Gelenke
    • A Abdomen
    • S Skin Hauteffloreszensen, Weichteilinfekte (zB Erysipel)
    • S Spine / Spondylodiszitis
    • + (plus) Orichitis, Epididymitis, Tonsillitis, Pararektalabszess

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