Larynxtubus – wirklich der beste alternative Atemweg in der Notfallmedizin?

Ein Beitrag von PD Dr. Jürgen Knapp, Bern/Schweiz: 

Der Larynxtubus hat in den vergangenen Jahren als alternatives Hilfsmittel zur Sicherung des Atemwegs in der prähospitalen Notfallmedizin geradezu einen Hype erlebt und nahezu jedes Rettungsmittel führt dieses Hilfsmittel zur Atemwegssicherung mit. Insbesondere für nicht-ärztliches Personal und in der endotrachealen Intubation wenig geübte Ärzte stellt der Larynxtubus als supraglottischer Atemweg eine Alternative zur endotrachealen Intubation dar. Dies wird so auch von der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin in den Handlungsempfehlungen zur prähospitalen Atemwegssicherung bestätigt (Timmermann A et al. Anaesth Intensivmed 2012; 53:294-308).

Der Grund für die Beliebtheit des Larynxtubus ist sicher die einfache Erlernbarkeit der Anwendung, die in mehreren Studien beschrieben ist:

• Kette F et al. Resuscitation 2005; 66:21-5: „We have tested the laryngeal tube (LT) in out-of-hospital emergencies by minimally trained nurses. The LT was placed in 30 patients in cardiac arrest. LT insertion was successful within two attempts in 90% of patients, and ventilation was adequate in 80% of cases. No regurgitation occurred in any patient. The laryngeal tube remained in the correct position throughout resuscitation attempts in 93.3% of cases, while in two patients (6.6%) it became dislodged. In a subjective evaluation of the maneuver by nurses (ease of insertion, adequacy of ventilation, protection from aspiration), 86.7% of them expressed a positive opinion.”
• Schalk R et al. Resuscitation 2010; 81:323-6: „Of 157 prehospital intubation attempts with the LT-D/LTS-D, 152 (96.8%) were successfully performed by paramedics (n=70) or emergency physicians (n=87). The device was used as initial airway (n=87) or rescue device after failed ETI (n=70). The placement time was < or =45s (n=120), 46-90s (n=20) and >90s (n=7). In five cases the time needed was not specified. The number of placement attempts was one (n=123), two (n=25), three (n=2) and more than three (n=2). The majority of users (61.1%) were relative novices with no more than five previous laryngeal tube placements.“
• Genzwuerker HV et al. Scand J Trauma Resus Emerg Med 2005; 13:1-4: „20 members of a volunteer fire brigade (80 hours of BLS and ACLS training) where randomized into two groups. After lectures on airway management and the LT, group A watched a video (35 s) showing LT insertion, group B watched a structured demonstration (120 s) by an instructor. The LT (size 4) was inserted in an Ambu megacode trainer. … No differences between the two groups were found. All participants inserted the LT with a maximum of 2 attempts (fi rst attempt 18). Maximum to achieve 10 consecutive attempts was 11 attempts (19 participants: 10 attempts). Average time for all attempts was 13.3±8.2 s (fi rst attempt: 16.5±5.0 s, attempt of 10: 14.4±4.9 s, attempt 10 of 10: 12.8±4.3 s). For 220 successful LT insertions (fi rst and 10 consecutive attempts by 20 participants), 223 attempts were necessary, resulting in an overall success rate of 98.7 %.“
• Genzwuerker HV et al. Prehosp Emerg Care 2000; 4:168-72: „Fifty physicians and nurses were included in this study and inserted the laryngeal tube blindly during ten consecutive attempts in an advanced life support mannequin. All participants used the laryngeal tube for the first time. Results. During 500 insertions of the tube, correct placement and sufficient ventilation were achieved 478 times in the first attempt (95.6%); 18 times (3.6%), inflating the proximal balloon with an additional 50 mL of air led to sufficient ventilation. In four attempts (0.8%), sufficient ventilation was still not possible due to the tube’s not being placed deep enough (according to the printed ring marks on the tube). In each case, the tube was placed correctly in the following attempt. Neither a tracheal intubation nor ventilation of the stomach could be observed. The average time for positioning the laryngeal tube was 27.15 seconds for all 500 attempts (average time of the 50 participants for the tenth attempt: 23.85 seconds).“
• Im Vergleich zur Larynxmaske wurde in einer älteren Untersuchungen die Insertion des Larynxtubus am Manikin als einfacher beschrieben (Finteis T et al. Notfall Rettungsmed 2001; 4:327-34).

	sehr einfach	einfach	kompliziert	sehr kompliziert
Larynxtubus	56%	37%	7%	0%
Larynxmaske	19%	65%	16%	0%

Mit zunehmender Anwendung des Larynxtubus mehren sich nun aber auch die Fallberichte und Studien über mögliche Komplikationen des Larynxtubus:

• Bernhard M et al. Anaesthesist 2014:

Notfall	Komplikation	Outcome
Treppensturz	inadäquate Ventilation (paCO2=164 mmHg)	Exitus letalis bei hypoxischem Hirnschaden
Reanimation	Zungenschwellung	Restitutio ad integrum
Reanimation	Leckage, Blutung, Zungenschwellung	Exitus letalis bei Rechtsherzversagen
Reanimation	Leckage (paCO2=169 mmHg), Blutung	Exitus bei Multiorganversagen
Polytrauma	Spannungspneu	Exitus
Polytrauma	Dislokation, Schwellung Pharynx/Larynx	Krikothyroidotomie, Exitus
SHT	inadäquate Ventilation	Exitus bei schwerem SHT
Reanimation	inadäquate Ventilation	Restitutio

• Adler C et al. Med Klin Intensivmed Notfmed 2017:Ein Fallbericht einer massiven Zungenschwellung bei einem Patienten, der während kardiopulmonaler Reanimation über einen Larynxtubus beatmet wurde.

In zahlreichen weiteren Beiträgen unseres Blogs werden Probleme mit dem Larynxtubus, die in der Literatur berichtet werden, geschildert:

• Komplikationen des Larynxtubus – Ein Update
• Probleme bei der Positionierung des Larynxtubus
• LTS Fehlplatzierungen
• Fehlplatzierung überblockter Larynxtubus

Eine gute und umfassende Übersicht zu Komplikationen des Larynxtubus, Risikofaktoren hierfür und möglicher Prävention bietet auch:

• Schalk R et al. Complications associated with the prehospital use of laryngeal tubes—A systematic analysis of risk factors and strategies for prevention. Resuscitation 2014; 85:1629-32

Für den pädiatrischen Bereichraten die Fachgesellschaften (DGAI, DIVI, Gesellschaft für Neonatologie und Pädiatrische Intensivmedizin) in einer konsentierten Stellungnahme von einer Anwendung des Larynxtubus sogar explizit ab:

• Keil et al. Anaesthesist 2015: „Unter Berücksichtigung der wissenschaftlichen Datenlage und der großen klinischen Erfahrung mit der Larynxmaske in der Elektiv- und Notfallanwendung bei Kindern kann derzeit zum alternativen Atemwegsmanagement im Kindesalter von den SGA nur die Larynxmaske empfohlen werden. Die Larynxmaske sollte sowohl prä- als auch innerklinisch in allen verfügbaren Größen (1, 1,5, 2, 2,5, 3, 4 und 5) vorgehalten und in der Anwendung regelmäßig geschult werden“

Eine große Metaanalyse hat die Insertionserfolgsrate von Larynxmasken und Larynxtubenmiteinander verglichen:

• Bernhard M et al. Bio Med Res Intl 2016 (open access):
  26 Studien mit insgesamt 2.159 Anwendungen (sowohl durch erfahrene als auch durch unerfahrene Anwender) konnten diesbezüglich ausgewertet werden. Die Larynxmaske hatte eine first pass success rate von 79% im Vergleich zu 77% beim Larynxtubus (p=0,36). Für die Erfolgsrate über alle Versuche konnte ein signifikanter Vorteil für die Larynxmaske festgestellt werden: 98% vs. 92%, p<0,001. Die odds ratio für eine erfolgreiche Platzierung war um den Faktor 2,86 (95%-Konfidenzintervall: 1,74-4,70) höher für die Larynxmaske als für den Larynxtubus.

Durch die Entwicklung der iGEL-Larynxmaskeist die Anwendung der Larynxmaske noch einfacher geworden, da kein Cuff mehr „umschlagen“ kann und die Maske nicht mehr durch die Finger des Intubierenden gesteuert und kontrolliert werden muss. Inzwischen liegen auch mehrere Studien zur Anwendung der iGEL im Vergleich zur konventionellen Larynxmaske oder dem Larynxtubus aus dem Bereich der Notfallmedizin vor:

• An J et al. Medicine 2017; 96:1 (open access):
  In dieser Metaanalyse konnten 7 randomisiert kontrollierte Studien mit insgesamt 740 Anwendungen am Manikin zum Vergleich iGEL vs. Larnxytubus ausgewertet werden. Es zeigte sich zwar für die iGEL weder eine höhere noch eine geringere Erfolgsrate, jedoch eine signifikant kürzere Insertionszeit zugunsten der iGEL.
• Evrin T et al. Am J Emerg Med 2018; in press: „The study included 32 paramedics with work experience of over 5 years. … Prior to the study, all participants took part in a 2-hour airway management training during which the correct way of using the iGEL and the laryngeal tube was demonstrated. … In addition, the easiness of performing the procedurewas evaluated on a 100-point scale (1 = procedure easy to perform, 100 = procedure difficult to perform). … Median time of airway management using iGEL was 5.5 ± 1 s vs 8.5 ± 1.5 s for laryngeal tube. The time difference in airway protection was statistically significant (p<0.05). The easiness of providing airway patency protection with the use of the tested devices was 10.5 ± 8 points for iGEL, vs 14.5 ± 10 points for laryngeal tube (p = 0.043).“
• Middleton PM et al. Resuscitation 2014; 85:293-7: 51 Patienten mit prähospitalem Herz-Kreislauf-Stillstand wurden randomisiert entweder mit einer iGEL oder einer herkömmlichen Larynxmaske der 2. Generation versorgt. Die iGEL hatte eine signifikant höhere Erfolgsrate (90 vs. 57%, p=0.023) und ein um den Faktor 1,58 höhere Wahrscheinlichkeit für eine erfolgreiche Platzierung (risk ratio 1,58; 95%-Konfidenzintervall: 1,11-2,24). Die Paramedics bewerteten zudem die Einfachheit der Anwendung für die iGEL signifikant besser als für die herkömmliche Larynmaske.
• Selbst mit minimalem Training kann bei iGEL-Masken ein guter Insertionserfolg erreicht werden. Nach nur einmaliger Demonstration erreichten im Airway-Management Unerfahrene (Medizinstudenten, OP-Assistenzpersonal, Ärzte ohne Anästhesie- oder Intensivmedizin-Erfahrung) im Manikin (n=50) eine Erfolgsrate von 88% innerhalb von im Median 14 s. Beim Patienten erreichten die Probanden nach nur einmaliger Übung am Manikin einen first pass success von 83%, bei 15% war ein zweiter Versuch notwendig und nur bei einem Patienten ein dritter Versuch (Wharton NM et al. Anaesthesia 2008; 63:991-5).
• Auch bei der Anwendung bei innerklinischen Reanimationen durch weitgehend im Airway-Management unerfahrene Anwender werden gute Erfolgsraten beschrieben: „100 size 4 iGel airways have now been inserted. The iGel was inserted by 49/100 nurses, 47/100 junior doctors and 4/100 Resuscitation Officers. 83/100 insertions were considered ‘Easy’, 15/100 were ‘Moderate’ and 2/100 were ‘Difficult’. 82/100 iGels were inserted at the 1st attempt, 17/100 after the 2nd attempt and there was 1 single failure to insert the device. The iGel was inserted before Bag-Mask ventilation in 16/100 patients and after Bag-Mask ventilation in 46/100 patients. In 38/100 patients this data was ‘unknown’. Initial data in 61 patients determined the presence or absence of an audible leak from the iGel during synchronous ventilation and chest compression. In 36/61 patients no leak was audible during ventilation and in 24/61 a leak was noted, but all 24 patients were determined to have visible chest movement.“ (Larkin C et al. Resuscitation 2012; 83:e141)

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Zusammenfassung:

• Es gibt immer wieder Fallberichte über schwerwiegende Komplikationen bei Anwendung des Larynxtubus, insbesondere wenn der Cuff-Druck nicht kontrolliert wird oder andere Anwenderfehler auftreten.
• Die iGEL-Larynxmaske scheint nach der aktuellen Studienlage auch durch unerfahrene Anwender eine mindestens genauso große Insertionserfolgsrate aufzuweisen wie der Larynxtubus.
• Der Insertionserfolg der iGEL ist signifikant schnellerals mit dem Larynxtubus.
• Die Einfachheit der Handhabungwird vom Anwender als deutlich besser bewertet als die von Larynxmasken mit Cuff.
• Im pädiatrischen Bereich existiert kaum Erfahrung mit dem Larynxtubus, dafür umfassende innerklinische Erfahrung mit Larynxmasken.
• iGEL-Larynxmasken stehen im Gegensatz zu Larynxtuben auch in Größen für Früh- und Neugeborenebis zu einem Körpergewicht von 2 kg zur Verfügung
• Die Anwendung der iGEL-Larynxmaske kann sowohl durch prähospital tätiges Rettungsdienstpersonal als auch Ärzte innerklinisch problemlos am Patienten erlernt und geübtwerden, da dies ein Standard-Atemweg im alltäglichen Gebrauch Im Gegensatz dazu wird der Larynxtubus innerklinisch nicht in der täglichen Praxis eingesetzt und kann daher kaum bzw. nur am Manikin trainiert werden.

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