Supraglottischer Atemweg: Probleme der Positionierung

Supraglottische Atemwege (SGA) sind ja immer mal wieder in der Kritik (Post). Nicht nur in der klinischen Anästhesiologie sondern auch in der Notfallmedizin werden Risikokonstellationen erkannt und den Status der „Allzweckwaffe“ haben SGAs nicht mehr inne. Eine interessante Kritik schrieben nun die Kollegen um Andre van Zundert et al. im British Journal of Anaesthesia:

Van Zundert AAJ et al. ‘Failed supraglottic airway’: an algorithm for suboptimally placed supraglottic airway devices based on videolaryngoscopy. Br J Anaesth 2017; 118: 645-649


Eingangs schildern die Autoren, dass kaum ein vernünftiger Anästhesist es tolerieren würde, wenn ein Patient nach endotrachealer Intubation einen fehlplatzierten Endotrachealtubus vorliegen haben würde, mit einem Airwayleak, inadäquater Ventilation, hohen Atemwegsdrücken, oder einseitiger Lungenbelüftung. Für SGAs würde aber genau das von einer großen Menge an Anwendern tagtäglich nach blinder Insertion der SGA akzeptiert und toleriert.

Blind inserierte SGAs weisen häufig eine suboptimale Position im Oro- und Hypopharnyx auf. Anhand von MRT, CT und lateralen konventionellen Röntgenaufnahmen konnte vielfach gezeigt werden, dass die Epiglottis nach SGA-Insertion in >80% der Fälle umgeschlagen ist und diese sich damit in einer Fehllage befindet. Auch fiberoptische Untersuchungen fanden eine umgeschlagene Epiglottis nach blinder SGA-Insertion in 50–80%. Beatmungsschwierigkeiten bis hin zur Obstruktion können hier die Folge sein. Videolaryngoskopische Untersuchungen fanden inkorrekte einliegende SGA in 71%.


Klinische Zeichen einer inkorrekten SGA-Insertion sind:

  • Widerstand bei Einführen der SGA in den Hypopharynx
  • Dislozierung der SGA während der Cuff-Insufflation
  • Inkorrektes Zuliegenkommen zwischen den Schneidezähnen
  • schlechte Abdichtung der SGA
  • ineffektive Ventilation
    • Thoraxkompressionen
    • inadäquates Tidalvolumen
    • niedrige Sauerstoffsättigung
    • schlechte Kapnographiekurve
    • hohe Atemwegsdrücke
    • unmögliche Magendrainage

Die Autoren konstatieren, dass kein Design irgendeines SGA einen perfekten Sitz bei blinder Positionierung garantiert:

  • LMA-Classic (1. Generationsprodukt) tendiert zu einem Umschlagen der Cuffebene
  • 2. Generations-SAD weisen einen besseren Sitz auf und werden durch die Möglichkeit einer gastralen Drainage stabilisiert, einige Firmen stellen daher nur noch 2. Generationsprodukte mit gastraler Entlastungsmöglichkeit her (Post)
  • i-gel soll sich aufgrund der anatomischeren Anpassungsform besser an die hypopharnygealen Srukturen anpassen, dilatiert den Ösophagus aber weiter und soll die Zunge komprimieren und darüber zu einem hohen Aspirationstisiko führen, den Atemwegswiderstand erhöhen und ein hohes Risiko für Weichteilschäden aufweisen.
  • LMA-Supreme kommt tiefer als andere SAG im oberen Ösophagus zu liegen und soll diesen besser abdichten

Wesentliche Komplikationen einer insuffizienten SAG-Insertionslage sind:

  • Ventilationsversagen
  • insuffiziente Tidalvolumina
  • höhere Lekage
  • Atemwegsobstruktion
  • Weichteilschäden (inkl. Halsschmerzen, Heiserkeit, Dysphagie, Dysphonie, Aryknorpeldislokation)
  • Nervenschäden (N. hypoglossus, N. lingualis, bilaterale Stimmbandparese)
  • Schwierigkeiten bei der Intubation über die liegende SAG
  • gastrale Insufflation
  • Aspiration

Gemäss den Auswertungen des 4. National Audit Project (NAP4) waren Aspirationen von Mageninhalt eine der Hauptursachen für SGA-assoziierte Probleme, verursacht meist durch 1. Generationsprodukte.


Wie kann man dem ganzen denn nun Abhilfe schaffen?

Die Autoren schlagen eine visuelle und damit nicht mehr blinde und sondern videolaryngoskopisch gestützte Insertion von SGAs vor.


Denn die meisten inkorrekten Positionierungen der SGA würden bestehen bei:

  • Hyper- und Hypoinflation des Cuffs der SGA
  • zu kleiner oder zu großer Größe der SGA
  • zu tiefer oder zu oberflächlicher Insertion der SGA
  • Herabdrücken/Umschlagen der Epiglottis
  • Verdrehen der SGA in der saggitalen Achse
  • Kompression der Glottis
  • inkorrekter Positionierung des proximalen SGA-Cuff

Eine einfaches Verfahren zur Verbesserung der Positionierung ist die Anwendung von „jaw thrust and lifting the chin“, dies verbessert die Insertionsbedingungen durch das Anheben der Epiglottis und Vergrößerung des anterioposterioren Durchmessers des Pharynx.

Die aktuellen DAS-Empfehlungen (Difficult Airway Society) raten bereits heute zur Abkehr von blinder Insertion hin zur visualisierten Insertion von SGA.

Da die Videolaryngoskopie auch im prähospitalen Umfeld immer häufiger eingesetzt wird, scheint sich hier ein neuer Weg zu etablieren. Natürlich präferieren wir die endotracheale Intubation, aber wenn dies nicht gelingt, könnte mittels videolarnygoskopisch gestützter SGA-Insertion ein weiteres gutes Verfahren für den Notfall vorliegen. 


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