Nun Teil 2 des gemeinsamen Beitrages von Dr. Heiko Lier, Köln/Deutschland und PD Dr. Jürgen Knapp, Bern Schweiz:
Wie aus den Daten der oben zitierten Arbeit von Moore et al. hervorgeht, ist ein „Shutdown“ der Fibrinolyse mit einer erhöhten Mortalität im Vergleich zur physiologischen Fibrinolyse assoziiert. Dies wurde kürzlich nochmals durch die gleiche Arbeitsgruppe bestätigt:
Moore HB et al. Acute fibrinolysis shutdown after injury occurs frequently and increases mortality: a multicenter evaluation of 2,540 severely injured patients. J Am Coll Surg 2016; 222:347-55
„Injured patients included in the analysis were admitted between 2010 and 2013, were 18 years of age or older, and had an Injury Severity Score (ISS) > 15. … There were 2,540 patients who met inclusion criteria. Median age was 39 years (interquartile range [IQR] 26 to 55 years) and median ISS was 25 (IQR 20 to 33), with a mortality rate of 21%. Fibrinolysis shutdown was the most common phenotype (46%) followed by physiologic (36%) and hyperfibrinolysis (18%). Hyperfibrinolysis was associated with the highest death rate (34%), followed by shutdown(22%), and physiologic (14%, p < 0.001). The risk of mortality remained increased for hyperfibrinolysis (odds ratio [OR] 3.3, 95% CI 2.4 to 4.6, p < 0.0001) and shutdown (OR 1.6, 95% CI 1.3 to 2.1, p = 0.0003) compared with physiologic when adjusting for age, ISS, mechanism, head injury, and blood pressure (area under the receiver operating characteristics curve 0.82, 95% CI 0.80 to 0.84).
Aktuell ist nun erneut im J Trauma Acute Care Surg eine Arbeit veröffentlicht worden, die zeigt, dass durch die Gabe von TXA beim Traumapatienten ein „Shutdown“ der physiologischen Fibrinolyse induziert wird.
Meizoso JP et al. Increased risk of fibrinolysis shutdown among severely injured trauma patients receiving tranexamic acid. J Trauma Acute Care Surg 2018; 84:427-32
- prospektive Beobachtungsstudie
- Level I-Trauma-Center in den USA
- 218 schwerverletzte Patienten mit einem durchschnittlichen ISS von 28±13
- 183 Patienten (84%) haben keine TXA erhalten, 35 (16%) wurde TXA appliziert
- 79 Patienten (36%) hatten zum Zeitpunkt der Aufnahme auf die Intensivstation keinen “Shutdown“, 139 Patienten (64%) wiesen eine „Fibrinolysis shutdown“ auf
- bei Patienten, die einen „Shutdown“ der Fibrinolyse aufwiesen, hatten hochsignifikant häufiger TXA erhalten, als Patienten, die keinen „Shutdown“ aufwiesen
- durch eine Regressionsanalyse konnte die Gabe von TXA als wichtigster Risikofaktor für einen „Shutdown“ der Fibrinolyse identifiziert werden: relatives Risiko 1,35 (95%-Konfidenzintervall: 1,10-1,64, p=0,004)
Hierzu passen auch die Ergebnisse der im vergangenen Monat im JAMA Surg veröffentlichten retrospektiven Beobachtungsstudie aus einem US-Militärhospital in Afghanistan. Hier konnte die Gabe von TXA als unabhängiger Risikofaktor für Thromboembolien identifiziert werden.
Johnston LR et al. Evaluation of Military Use of Tranexamic Acid and Associated Thromboembolic Events. JAMA Surg 2018; 153:169-75. 34,5% Thromboembolie-Rate in der TXA-Gruppe (n=139) vs. 6,8% ohne TXA (n=316, p<0,001) „Tranexamic acid administration was an independent risk factor for venous thromboembolism (odds ratio, 2.58; 95% CI, 1.20-5.56; P = .02).“
Ähnliche Ergebnisse zeigte im vergangenen Jahr eine retrospektive Beobachtungsstudie ebenfalls aus dem US-Militär:
- Howard JT et al. Military use of tranexamic acid in combat trauma: Does it matter? J Trauma Acute Care Surg 2017; 83:579-88
„A total of 3,773 casualties were included in this retrospective, observational study of data gathered from a trauma The total sample, along with three subsamples for massive transfusion patients (n = 784), propensity-matched sample (n = 1,030), and US/North Atlantic Treaty Organization (NATO) military(n = 1,262), was assessed for administration of TXA and time from injury to administration of TXA. Outcomes included mortality and occurrence of pulmonary embolism and deep vein thrombosis. Multivariable proportional hazards regression models with robust standard error estimates were used to estimate hazard ratios (HR) for assessment of outcomes while controlling for covariates. … Results of univariate and multivariate analyses of the total sample (HR, 0.97; 95% confidence interval [CI], 0.62-1.53; p = 0.86), massive transfusion sample (HR, 0.84; 95% CI, 0.46-1.56; p = 0.51), propensity-matched sample (HR, 0.68; 95% CI, 0.27-1.73; p = 0.34), and US/NATO military sample (HR, 0.76; 95% CI, 0.30-1.92; p = 0.48) indicate no statistically significant association between TXA use and mortality. Use of TXA was associated with increased risk of pulmonary embolism in the total sample (HR, 2.82; 95% CI, 2.08-3.81; p < 0.001), massive transfusion sample (HR, 3.64; 95% CI, 1.96-6.78; p = 0.003), US/NATO military sample (HR, 2.55; 95% CI, 1.73-3.69; p = 0.002), but not the propensity-matched sample (HR, 3.36; 95% CI, 0.80-14.10; p = 0.10). TXA was also associated with increased risk of deep vein thrombosis in the total sample (HR, 2.00; 95% CI, 1.21-3.30; p = 0.02) and US/NATO military sample (HR, 2.18; 95% CI, 1.20-3.96; p = 0.02).
Es mehren sich damit die Hinweise, dass TXA zwar oft mit einer verbesserten Sterblichkeit korreliert, aber eben auch und gerade bei Schwerstverletzten (die derzeit die Hauptindikation sind) zu thromboembolischen Komplikationen führen kann. Die in CRASH-2 geschilderten 369 thromboembolische Komplikationen (Myokardinfarkt, Schlaganfall, Lungenembolie, tiefe Venenthrombose) bei > 20.000 Patienten werden von den Autoren der Studie selbst als unglaubwürdig angesehen.
Freuen Sie sich auf teil der Serie „TXA – Nicht mit der Giesskanne“.
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