TXA – nicht mit der Gießkanne! Teil 3

Fortsetzung Teil 3 eines gemeinsamen Beitrag von Dr. Heiko Lier, Köln/Deutschland und PD Dr. Jürgen Knapp, Bern Schweiz:

Teil 1 & Teil 2

Nicht vergessen werden darf auch, dass sich die Patienten sowohl in der CRASH-2-Studie als auch im WOMAN trial zum Großteil aus Entwicklungs- oder Schwellenländern rekrutierten. Im WOMAN trial beispielsweise stammten von den mehr als 20.000 Patienten nur 569 aus Großbritannien (einzig weiteres europäisches Land war Albanien mit 485 Patienten). In der CRASH-2-Studie wurden nur 135 Patienten aus Großbritannien rekrutiert, 17 aus Australien, 23 aus Spanien, dagegen beispielsweise 392 Patienten aus dem Irak, 706 Patienten aus Indonesien, 2940 Patienten aus Kolumbien etc. Somit ist für die überwiegende Mehrzahl der Patienten in diesen Studien der medizinische Standard nicht vergleichbar mit dem europäischer Industrienationen. Eine Rotationsthrombelastografie, wie sie heute in vielen europäischen Traumazentren bereits im Schockraum üblich ist, dürfte nur bei einem Bruchteil der Patienten zur Verfügung gestanden haben.

Da CRASH-2 immer wieder als „Mutter aller Traumastudien“ angesehen wird (und zweifellos die bisher größte Studie in diesem Setting darstellt), im Folgenden nochmals einige Kritikpunkte an CRASH-2:

  • keine Messung von Gerinnnungs- (Fibrinolyse-) oder Schockparametern im Labor Þ Gerinnungsstudie?
  • größtenteils (>95%) Krankenhäuser in Entwicklungs- / Schwellenländern Þ Übertragbarkeit auf Industrienationen?
  • innerklinische Studie Þ Übertragbarkeit auf die prähospitale Situation?
  • Reduktion der Sterblichkeit von 16 auf 14,5%, d.h. absolute Reduktion der Sterblichkeit um 1,5% bei 20.211 Patienten Þ „overpowered“?
  • 50,4% Bluttransfusion: Mittelwert 6,06 (±9,98) aber Median 3 (2-6) EK Þ Massivtransfusion?
  • keine Blutprodukte in der TXA-Gruppe eingespart (TxA 50,4% vs. NaCl 51,3%, nicht signifikant).
  • 20.211 Pat., 3.076 Verstorbene (15,3%), 1.063 blutungsbedingte Tote (TxA: 489 = 4,9% vs. NaCl: 574 = 5,7%; p = 0,0077) Þ ausreichend für Analyse?
  • 20.211 Patienten aber nur 369 thrombembolische Komplikationen (Myokardinfarkt, Schlaganfall, Lungenembolie, tiefe Venenthrombose) (TxA: 168 = 1,7% vs. NaCl: 201 = 2,0%; n.s. und TVT: 0,4%) Þ
    1.) Unglaublich wenig (TVT bei Hochrisiko-Pat. 11-44%, etwa 3% aller TVT bei Polytraumata erleiden eine LE (Holley AD et al. Curr Opin Crit Care 2013). Þ CRASH-2 authors “might have underreported the frequency of these events” (Shakur H et al. Lancet 2010)
    2.) Ist NaCl thrombogen?

Bis dato gibt es keine prospektive, randomisierte Publikation zur prähospitalen Anwendung von TXA. Deshalb wird die prähospitale Gabe in der S3-Leitlinie „Polytrauma / Schwerverletztenversorgung“ mit einem Empfehlungsgrad 0 („kann sinnvoll sein“) und in den „European Trauma Guidelines“ mit 2C („sehr schwache Empfehlung“) bewertet. Erst die Daten von aktuell 6 international laufenden Studien (u.a. PATCH, STAAMP, TIC-TOC) werden eine Evidenz-basierte Aussage möglich machen.


Fazit für die Praxis:

  • Die Gabe von TXA beim Trauma-Patienten muss wohl überlegt sein und darf keinesfalls unkritisch, großzügig und vermeintlich ohne Risiko geschehen. Bei der Indikationsstellung gilt es zum einen zu berücksichtigen, dass die Einschlusskriterien für die CRASH-2-Studie sowie den WOMAN-trial „signifikanter Blutverlust“ oder das „Risiko für einen signifikanten Blutverlust“ waren. Die Formulierung „signifikant“ lässt sicher Interpretationsspielraum. Beim isolierten geschlossenen Extremitätentrauma oder dem isolierten SHT mit Kopfplatzwunde jedoch ist selten von einem prähospital relevanten Blutverlust auszugehen. Bei stark blutender Extremitätenverletzung ist z.B. die frühzeitige Anwendung eines Tourniquets viel sinnvoller, weil blutungstoppend.
  • Unbestritten ist auch, dass die möglichst frühzeitige Gabe der TXA sinnvoll sein kein. Bei welchem Verletzungsmuster dies gilt, ist allerdings nicht eindeutig geklärt. Ob es bei kurzen Prähospitalzeiten (z.B. im städtischen Bereich von modernen westlichen Industrienationen) oder innerhalb des Schockraums tatsächlich sinnvoll ist, jedem blutenden Patienten TXA „blind“ und vor Nachweis eines Hyperfibrinolyse zu geben, müssen weitere Studien zeigen. Diese Frage beantwortet nämlich CRASH-2 nicht!

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