Wie halten Sie es mit der Bildgebung nach Trauma?
„Immer ist forensisch sicher“, „Bei BG-Unfällen geht’s nicht ohne“, „Auf Wunsch des Patienten“ oder „Nur bei entsprechender Klinik“ ???
Kollegen aus München haben in der aktuellen Ausgabe von „Der Unfallchirurg“ gemeinsam mit einem Juristen einen Fall beleuchtet, bei dem nach einem Leitersturz aus 3m Höhe bei einem 59-jährigen Patienten lediglich eine konventionelle Röntgenuntersuchung des Thorax angefertigt, nach klinischer Untersuchung jedoch auf eine Bildgebung der Wirbelsäule verzichtet wurde:
Holzapfel K, et al. Keine Röntgenuntersuchung der Wirbelsäule nach Sturz aus 3 m Höhe. Unfallchirurg 2016; 119: 159–163
Nach unauffälligen Verlauf konnte der Patient am 3. Tag mit der Diagnose „Fraktur der 5. und 7. Rippe rechts“ in die ambulante Weiterversorgung entlassen werden.
Sechs Wochen nach dem Unfallereignis erfolgte wegen anhaltender Beschwerden eine MRT der Lenden- und Brustwirbelsäule. Diese ergab stabile Frakturen des 1. und 3. Lendenwirbels sowie des 10. Brustwirbels.
In der Folge klagt der Patient gegen die erstversorgende Klinik wegen der übersehenen Diagnosen: Das nachfolgende Verfahren ergab, dass eine Schmerzsymptomatik von Seiten der Wirbelsäule möglicherweise durch die Rippenfrakturen verschleiert worden sei. Auch hätten die Beschwerden durch den Einsatz starker Schmerzmedikamente larviert sein können. Da der Patient jederzeit wach und ansprechbar gewesen sei und die klinische Erstuntersuchung sowohl durch den Notarzt als auch bei Klinikaufnahme keine Hinweise auf eine Wirbelsäulenverletzung ergeben habe, sei eine bildgebende Diagnostik unterlassen worden. Dieses Vorgehen beim wachen, orientierten Patienten wird auch durch die Publikation von Linder et al. (Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2016; 24: 1–7) aus Uppsala, Schweden gestützt, die die Strahlenbelastung durch Ganzkörper-Computertomographie untersucht haben.
Die Autoren führen im Weiteren aus, dass ein Sturz aus 3 m Höhe zwar entsprechend der S3-Leitlinie Polytrauma und Schwerverletztenbehandlung eine Indikation für eine Schockraumversorgung darstellt, dass es in der Literatur jedoch bisher keine eindeutigen Formulierungen gäbe, wann eine Ganzkörper-Computertomographie (GK-CT) angezeigt sei, respektive wann darauf verzichtet werden könne. Es wird aber auch darauf verwiesen, dass fehlende Rückenschmerzen noch kein sicheres Zeichen dafür seien, dass keine relevante Verletzung der Brust- oder Lendenwirbelsäule vorliegen könne.
Die Indikation für eine Ganzkörper-Computertomographie ist bisher noch nicht abschliessend geklärt.
Wissenschaftliche Publikationen nähern sich der Frage nach dem Sinn der GK-CT von unterschiedlichen Seiten: In einer vielbeachteten Auswertung aus dem TraumaRegister DGU® der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie verglichen Huber-Wagner et al. (Lancet 2009; 373: 1455–1461) Traumapatienten, die frühzeitig mit einer GK-CT untersucht wurden mit solchen, die eine selektive radiologische Diagnostik erhielten. Dabei konnten die Autoren eine signifkant geringere beobachteten im Vergleich zur – nach den Risikoscores TRISS und RISC – vorhergesagten Letalität für die Patienten mit GK-CT belegen. Die Verletzungsschwere beider Gruppen gemäss Injury Severity Score (ISS) war annähernd vergleichbar.
Da die Berechnung des ISS jedoch von den klinischen und damit auch von den radiologischen Diagnosen abhängig ist, wird die Methodik eines solchen Vergleichs in einer aktuellen Publikation von Gupta et al. (Ann Emerg Med 2016; 67: 71-75) in Frage gestellt, in der die Autoren zeigen, dass der ISS bis zu 50% niedriger berechnet wird, wenn kein GK-CT durchgeführt wurde.
Letztlich gehen Linder et al. (Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2016; 24: 1–7) auf die Sorgfalt des Arztes ein, mit welcher dieser entscheiden muss, ob eine radiologische Diagnostik durchgeführt werden muss oder nicht. Dabei sollte das Vorgehen mit dem Patienten ausführlich in Bezug auf Vor- und Nachteile sowie auf ein jeweilig davon abhängendes Behandlungsregime erörtert und in jedem Fall entsprechend schriftlich dokumentiert werden.
Im eingangs beschriebenen Fall kam die Schlichtungsstelle zu dem Schluss, dass eine bildgebende Abklärung aufgrund des Unfallmechanismus sofort hätte erfolgen sollen. Zwar sei kein bleibender Gesundheitsschaden durch die unterlassene Bildgebung entstanden, eine frühzeitige Korsettbehandlung hätte jedoch den Behandlungszeitraum insgesamt verkürzen können.
Die Literatur im Überblick:
- Holzapfel K, Schubert EC, Huber-Wagner S, Neu J. Keine Röntgenuntersuchung der Wirbelsäule nach Sturz aus 3 m Höhe. Unfallchirurg 2016; 119: 159–163
- Huber-Wagner S, et al. Effect of whole-body CT during trauma resuscitation on survival: a retrospective, multicentre study. Lancet 2009; 373: 1455–1461
- Gupta M, et al. Injury Severity Score Inflation Resulting From Pan-Computed Tomography in Patients With Blunt Trauma. Ann Emerg Med 2016; 67: 71-75
- Linder F et al., Routine whole body CT of high energy trauma patients leads to excessive radiation exposure. Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2016; 24: 1–7 (PDF)