Überleben nach Trauma-assoziierten Herzkreislaufstillstand

Chris C. Evans et al. publizierten unlängst in J Trauma Acute Care Surg eine retrospektive Auswertung prospektiv gesammelter Daten zweier großer Traumaregister aus Nordamerika und Canada [Resuscitation Outcome Consortium) ROC EPISTRY-Trauma- und PROPHET-Registry]:

Evans CC, et al. Prehospital traumatic cardiac arrest: management and outcomes from the Resuscitation Outcomes Consortium Epistry-Trauma and PROPHET registries. J Trauma Acute Care Surg 2016, DOI: 10.1097/TA.0000000000001070

In das ROC EPISTRY-Trauma Register wurde zwischen 2005-2007 13.291 Patienten und in das PROPHET-Register zwischen 2010-2011 6528 Patienten eingeschlossen.

Studienpopulation: Von den Patienten des ROC EPISTRY-Register wurden 1.412 (10%) und von der Patienten des PROPHET-Registers 1.012 (16%) der Patienten prähospital reanimiert. Unter Berücksichtigung verschiedener Ausschlusskriterien wurden letztendlich 1.292 Patienten des ROC EPISTRY-Registers und 1.008 Patienten des PROPHET-Registers in die Auswertung eingeschlossen (n=2.300).

Ergebnisse: Insgesamt überlebten 145 (6,3%) Patienten der 2.300 reanimierten Patienten das Ereignis bis zur Krankenhausentlassung nach dem trauma-assoziierten Herzkreislaufstillstand (EPISTRY vs. PROPHET: 7,1 vs. 5,3%, p=0,082). 81% der überlebenden Patienten hatten bei Ankunft des Rettungsdienstes noch Lebenszeichen. Von denjenigen Patienten, die mit einem Puls in der Notaufnahme aufgenommen wurden, überlebten im EPISTRY-Register 26% und im PROPHET-Register 22% bis zur Krankenhausentlassung. Kamen die Patienten ohne einen tastbaren Puls in der Notaufnahme an überlebten im EPISTRY-Register 7,0% und im PROPHET-Register 1,7% bis zur Krankenhausentlassung. Das neurologische Überleben zum Zeitpunkt der Krankenhausentlassung wurde nur im PROPHET-Register erfasst und bezog sich hierbei auf 53 von 1.008 Patienten (4,1%): Nach stumpfen (n=44) vs. penetrierendem Trauma (n=9) überlebten 41% vs. 89% mit einer guten Erholung, 15% vs. 0% mit einer moderater und 36% vs. 11% mit einer schweren Behinderung, sowie 7,7% vs. 0% mit einem vegetativen Status.

Zusammenfassung: Fasst man diese Daten des EPISTRY- und PROPHET-Registers zusammen, so wurden insgesamt 2.300 Traumapatienten reanimiert, davon erlitten 1.547 ein stumpfes und 753 ein penetrierendes Trauma. Insgesamt überlebten 6,3% der Patienten, beim stumpfen Trauma mit 7,6% jedoch doppelt so viele wie nach einem penetrierendem Trauma mit 3,7%. Hinsichtlich invasiver Massnahmen wurden das EPISRY- und das PROPHET-Register getrennt voneinander untersucht. Die Autoren der Studie konstatierten, dass keine Advanced Life Support (ALS) Massnahmen wie Atemwegsmanagement, Nadeldekompression, Blutungskontrolle und Flüssigkeitsgabe mit einem besseren Überleben assoziiert waren. In einer komplexen statistischen Analyse wurde dann jedoch noch statistisch nachgewiesen, dass Maskenbeatmete Patienten ein besseres Überleben als Patienten mit suprglottischen Atemwegen oder Intubation aufwiesen.

Kritische Diskussion: Betrachetet man die Ergebnisse dieser Untersuchung im Licht vorangegangener Studien so finden sich folgende Unterschiede:

• bisher zeigten viele Untersuchungen ein schlechtes Überleben nach Trauma-assoziiertem Herzkreislaufstillstand, jedoch fanden bereits Gräsner et al.  und Huber-Wagner et al. ein deutlich höheres Überleben als früher bekannt. Die hier vorliegende Untersuchung zeigt mit 6,3% ebenfalls ein höheres Überleben als früher angenommen, dabei ist aber der Anteil an neurologisch guten Überleben beeindruckend hoch (nach stumpfen Trauma 41% und nach penetrierendem Trauma 89%).
• bisher ging man davon aus, dass Patienten mit trauma-assoziierte Herzkreislaufstillstände nach penetrierende Verletzungen ein besseres Überleben aufwiesen im Vergleich zu Patienten mit stumpfen Verletzungen, die hier gezeigte Untersuchung zeigt das genaue Gegenteil
• bisher haben Studien ein uneinheitliches Bild zum Vor- bzw. Nachteil des Atemwegsmanagement beim prähospital reanimierten Patienten gezeigt, teilweise wurde ein Vorteil der Intubation, teilweise ein Nachteil postuliert, die hier gezeigte Untersuchung zeigt einen Nachteil
• Huber-Wagner et al. wiesen nach, dass eine Thoraxentlastung (beidseitige Minithorakotomie i.S. einer Anlage einer Thoraxdrainage) zu einem Überlebensvorteil beim trauma-assoziierten Herzkeislaufstillstand beiträgt, für die (alleinige) Nadeldekompression konnte dies in der vorliegenden Studie nicht nachgewiesen werden. Bemerkenswert an dieser Stelle ist, dass Kleber und Buschmann den nicht entlasteten Spannungspneumothorax in einem rechtsmedizinischen Patientenkollektiv klar als vermeidbare Todesursache identifiziert haben und damit die beidseitige Entlastung mittels Minithorakotomie unerlässlich ist. Mittels Nadeldekompression ist die Entlastung der Pleurahöhle  mit vielen Fehlerquellen assoziiert und unzuverlässig und kann damit nicht als sicher angesehen werden.

Kommentar: Die Untersuchung von Chris C. Evans et al. ist sicherlich eine sehr wichtige Untersuchung, jedoch verbleiben auch nach dieser Analyse relevante Fragen. Eines scheint aber klar zu sein, die früher angenommene Aussichtslosigkeit einer Reanimation beim Traumapatienten, ob nun nach stumpfen oder penetrierenden Trauma, ist auch nach dieser Studie (wie auch nach einigen Vorgängeruntersuchungen), insbesondere wenn der Patient bei der Ankunft am Einsatzort noch Lebenszeichen (zB palpabler Puls, Blutdruck, Atmung) aufwies, nicht haltbar. Wie bereits von Kleber und Buschmann vorgeschlagen, muss sich die Reanimation beim trauma-assoziieten Herzkreislaufstillstand daher an etablierten Standards halten. Ein eigener Reanimationsalgorithmus des ERC wurde hierfür in der 2015er Revision publiziert.

Weiterführende Literatur:

• Gräsner JT, et al. Cardiopulmonary resuscitation traumatic cardiac arrest–there are survivors. An analysis of two national emergency registries. Crit Care 2011; 15(6):R276 (PDF)
• Huber-Wagner S, et al. Outcome in 757 severely injured patients with traumatic cardiorespiratory arrest. Resuscitation 2007; 75: 276-285
• Kleber C, et al. Requirement for a structured algorithm in cardiac arrest following major trauma: epidemiology, management errors, and preventability of traumatic deaths in Berlin. Resuscitation 2014; 85: 405-410
• Truhlar A, et al. Kreislaufstillstand in besonderen Situationen. Kapitel 4 der Leitlinien zur Reanimation 2015 des European Resuscitation Council. Notfall Rettungsmed 2015; 18: 833-903 (PDF)