Das die Atemwegssicherung ausserhalb des Operationssaals risikobehaftet ist, insbesondere in wenig standardisierten Notfallsituationen, wissen wir schon lange, spätestens seit den exzellenten Veröffentlichungen zur Closed Claim Analyse (Peterson GN, et al. Anesthesiology 2005; 103: 33-39) und des 4th National Audit Project (NAP4) des Royal College of Anesthetists und der Difficult Airways Society (Cook TM, et al. BJA 2011; 106: 632-642).
In Notfallsituationen treten neben einer schwierigen Intubationssituation und auch andere Atemwegsmanagement-assoziierte Komplikationen im Vergleich zur elektivem Narkoseeinleitung häufiger auf, hierzu zählen u.a.: Hypoxämien/Desaturierungen, Hypotensionen, ösophageale Fehlintubationen und Aspirationen. Eine der wichtigsten Ziele einer Einleitung einer Notfallnarkose und notfallmässigen Atemwegssicherung ist es aber genau diese Komplikationen zu verhindern (s. S1 Leitlinie Notfallnarkose). Vor diesem Hintergrund wurde nun die retrospektive monozentrische Untersuchung von Nita Khanderwal et al. aus Washington/USA durchgeführt:
Khanderwal N, et al. Head-Elevated Patient Positioning Decreases Complications of Emergent Tracheal Intubation in the Ward and Intensive Care Unit. Anesth Analg 2016, DOI: 10.1213/ANE.0000000000001184
Die Oberkörperhochlagerung und Positionierung des Patientenkopfes in der „Schnüffelposition“ wurde bereits 1970 von den mittlerweile berühmten Anästhesisten Stept und Safar beschrieben (Anesth Analg 1970; 49: 633–636). Vorangegangen waren Arbeiten von ebenso namhaften Autoren wie Sir Ivan Magill (Am J Surg 1936: 34: 450-455) und Bannister und Macbeth (Lancet 1944; 244:651–654). Ziel der Oberkörperhochlagerung ist die Risikoreduktion der Regurgitation (passives Zurücklaufen von Magensekret) und die Optimierung der Präoxgenierung, um die Apnoetoleranz, also das Zeitintervall bis zur Desaturierung zu verbessern. Darüber hinaus sollte die Lagerung des Kopfes in die „Schnüffelposition“ die optische Achse und damit die Einstellbarkeit der Stimmbandebene verbessern und so die endotracheale Intubation erleichtern. Obwohl dieses Konzept nun schon seit 40 Jahren bekannt ist, gibt es leider bislang wenige Daten, die die Effektivität dieses Vorgehen belegt.
In der hier vorgestellten retrospektiven Untersuchungen von Nita Khanderwal et al. wurden alle Intubationsvorgänge im Rahmen von Notfallnarkosen eingeschlossen, die außerhalb des Operationssaals stattfanden. Ausgeschlossen wurden Patienten im Alter <18 Jahren, Patienten im Herzkreislaufstillstand, Patienten, die im Emergency Department intubiert wurden und bei denen initial ein anderes Verfahren zur Atemwegssicherung als die direkte Laryngoskopie zum Einsatz kam (z.B. Videolaryngoksop, Fieberoptik). Verglichen wurde die Anwendung einer 30°-Oberkörperhochlagerung und Kopfpositionierung in der „Schnüffelposition“ [„back-up head elevated“ (BUHE)-Position, s. Abbildung] gegen eine normale Rückenlagerung.
Insgesamt wurden 528 Patientenereignisse betrachtet, davon wurden 336 Patienten in normaler Rückenlage und 192 Patienten in BUHE-Position intubiert. Einen vorhergesagt schwierigen Atemweg nach MACOCHA-Score (≥3) hatten 15% aller Patienten. Hinsichtlich einer Hypoxämie mit einer SpO2 <80% (9,4 vs. 6,8%, p=0,43) vor der Intubation und dem Anteil an Patienten mit eingeschränkter HWS-Beweglichkeit (10,1 vs. 19,3%, p=0,1) fand sich kein Unterschiede zwischen beiden Gruppen. Jedoch wiesen mehr Patienten in der BUHE-Gruppe einen GCS <8 (15,1 vs. 29,3, p=0,04) auf und mehr Patienten in dieser Gruppe wurden durch erfahrene Anwender (66 vs. 93, <0,01) intubiert.
Atemwegsmanagement-assoziierte Probleme traten bei Patienten in Rückenlage bei 76/336 (22,6%) im Vergleich zu 18/192 (9,3%) in der BUHE-Position auf. Während die Art der Lagerung keine Einfluss auf die Häufigkeit einer schwierigen Intubationssituation hatte (OR: 0,88, 95%CI: 0,24-3,21, p=0,848) war das Risiko auf Atemwegs-assoziierte Komplikationen auch unter Berücksichtigung einer Adjustierung nach Gewicht und schwierigem Atemweg in der BUHE-Position im Vergleich zur Rückenlagerung deutlich reduziert (OR: 0,41, 95%CI: 0,22-0,76, p=0,005). Dabei traten Hypoxämien (17 vs. 6,3%) und Aspirationen (2,3 vs. 1,0%) signifikant seltener auf. Hypotensionen traten in beiden Gruppen gleich häufig auf (15,8 vs. 16,1%).
Die Autoren schlussfolgerten aus ihrer Studie:
- BUHE-Position führte zu weniger Atemwegsmanagement-assoziierten Komplikationen
- BUHE-Position konnte Hypoxämien und Aspirationen verhindern
- Unterschiede hinsichtlich der Einstellbarkeit der Stimmbandebene fanden sich nicht
Natürlich hat die Studie auch zahlreiche Limitation, angefangen mit dem retrospektiven Studiendesign. Retrospektive Studien können zwar Assoziationen aufzeigen, aber keine kausalen Zusammenhänge. Problematisch ist auch die Selbstberichterstattung (Dokumentation durch die Anwender), da möglicherweise „bewusst“ Komplikationen unterschlagen worden sein können. Darüber hinaus wurden Patienten, bei denen zum ersten Intubationsversuch eine Videolaryngoskopie zur Anwendung kam, ausgeschlossen. Patienten, bei denen im Verlauf im Rahmen des Management eines schwierigem Atemwegs eine Videolaryngoskopie eingesetzt wurde, blieben hingegen berücksichtigt.
Kernaussage: Die BUHE-Position sollte – wenn keine Kontraindikationen bestehen (z.B. Hypotension) – eingesetzt werden, um Komplikationen bei der notfallmäßigen Atemwegssicherung zu reduzieren.
Weiterführende Literatur:
- Akihisa Y, et al. Effects of sniffing position for tracheal intubation: a meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Emerg Med 2015; 33: 1606-1611
- Bannister FB, Macbeth RG. Direct laryngoscopy and tracheal intubation. Lancet 1944; 244: 651–654
- Cook TM, et al. Major complications of airway management in the UK: results of the Fourth National Audit Project of the Royal College of Anaesthetists and the Difficult Airway Society. Part 2: Intensive care and emergency departments. BJA 2011; 106: 632-642
- Magill IW. Endotracheal anesthesia. Am J Surg 1936: 34: 450-455
Peterson GN, et al. Management of the difficult airway: a closed claims analysis. Anesthesiology 2005; 103: 33-39 - Stept WJ, Safar P. Rapid induction-intubation for prevention of gastric-content aspiration. Anesth Analg 1970;49:633–636
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