Ein Gastbeitrag von Laura Limbach, Ulm In Deutschland stellt das Thoraxtrauma die zweithäufigste traumabedingte Todesursache nach dem Schädel-Hirn-Trauma dar. Bedingt durch die lebenswichtigen Organe im Thorax und den mechanischen Krafteinwirkungen beim Trauma, erweist sich das schwere Thoraxtrauma als erheblich klinische Herausforderung in der Notfallmedizin. Hierbei ist die Trachealruptur eine seltene, dennoch prähospital schwierig diagnostizierbare und notfallmedizinisch beherrschbare Verletzung.
Die tracheobronchialen Verletzungen sind aufgrund der erhöhten Mortalität eine kritische und ernstzunehmende Komplikation des Thoraxtraumas. Im Jahr 2020 wurde laut dem Traumaregister-DGU eine Inzidenz von 0,35% bei Traumapatienten beschrieben, wobei penetrierende Verletzungen (Schnitt-, Stich- und Schussverletzungen) nicht berücksichtigt wurden. Entsprechend einer Obduktionsstudie von Bertelsen et al. wurden bei 2,8% der verstorbenen Traumapatienten tracheobronchiale Verletzungen erfasst. Somit liegt die Zahl der vermutlich prähospital verstorbenen Patienten bei ca. 80%. Demzufolge sind bei Trachealrupturen die frühzeitige Diagnosestellung und die zeitnahe zielgerichtete Therapie von zentraler Bedeutung.
Van Hoek et al. aus Bern stellen in Notfall- und Rettungsmedizin open access die prähospitale Versorgung, als auch die innerklinische Therapieoptionen eines Patienten mit tracheobronchialer Verletzung anhand einer Kasuistik vor und diskutieren mögliche Versorgungskonzepte:
Van Hoek J, Nguyen T, Bartkevics M et al.
Schweres Thoraxtrauma mit Trachealruptur – ein Fallbericht
Pathomechanismen
Zum aktuellen Zeitpunkt werden drei in Frage kommende Pathomechanismen der tracheobronchialen Verletzungen bei Thoraxtrauma beschrieben:
- Scherkräfte an der Bifurkation der Trachea durch Dezeleration, aufgrund von anatomischer Fixierung
- Scherkräfte an der Bifurkation bei frontaler Thoraxkompression mit einem Auseinanderdrücken beider Lungen
- ein erhöhter intratrachealer Druck bei Thoraxkompression und geschlossener Glottis
Die Trachealruptur wird in eine rechtsseitige und linksseitige Verletzung unterschieden. Die linksseitige Verletzung zeigt sich durch eine potenzielle Deckung durch den Aortenbogen als weniger bedrohlich. Beim stumpfen Thoraxtrauma ist die Bifurkation in 76-96% der Fälle betroffen und zeigt ein transversales oder spiralförmiges Verletzungsmuster. Dabei kommt es in den meisten Fällen zu einem Abriss der Trachea, der Hauptbronchien zwischen den Knorpelspangen oder zu einem spiralförmigen Einriss der Trachea in einen Hauptbronchus. Iatrogen zugezogene Trachealverletzungen verlaufen zumeist longitudinal, welche als mögliche Ursache eine Intubation mit einem Doppellumen-Tubus (1:2000) oder seltener Single-Lumen (1: 75 000) haben.
Symptome
Als Kardinalsymptome der Trachealruptur zählen Hämoptysen, Hautemphysem, sowie ein persistierender Pneumothorax bei einliegender Thoraxdrainage. Bei Aufrechterhaltung der Atemwegskontinuität durch peribronchiales oder peritracheales Gewebe zeigt sich häufig eine milde Klinik, so dass das Verletzungsausmaß über einen längeren Zeitraum unbemerkt bleiben kann. Weitere mögliche Symptome der tracheobronchialen Verletzung sind Dyspnoe, Stridor, Tachypnoe, Schwellung der Larynx, Heiserkeit, steigende Beatmungsdrücke bei einliegender Thoraxdrainage und eine hohe Leckage der Beatmung über die einliegende Thoraxdrainage oder bei Volumenverlust des Cuffs.
Prähospitales Management
Wache, spontan atmenden Patienten können mittels einer assistierten Maskenbeatmung oder dicht sitzender Sauerstoffmaske mit Reservoir unterstützt werden. Um den Zustand eines Emphysems oder Pneumothorax nicht zu verschlechtern, wird von einer Überdruckbeatmung abgeraten. Dennoch muss bei drohender respiratorischer Erschöpfung oder zunehmenden Emphysem eine Atemwegssicherung erfolgen. Hierbei kann aufgrund der typischen Lokalisation der Verletzung in Nähe der Carina, eine rechtsseitige endotracheale Intubation erwogen werden, um diese funktionell ausschalten zu können. Um das Fortschreiten der Verletzung zu verhindern, wird die Blockung des Cuffs mit minimal notwendigem Druck empfohlen. Zur Reduzierung des ARDS-Risikos nach Thoraxtrauma wird eine Beatmung mit einem Tidalvolumen von 6 ml/kg KG, maximalen Beatmungsdrücken von 25-30 cmH₂O und PEEP von 8-10 cmH₂O empfohlen. Trotz fehlender eindeutiger Empfehlung in den Leitlinien, ist eine großzügige Indikationsstellung zur Anlage einer Thoraxdrainage bei sich schnell entwickelnder Spannungskomponente angezeigt.
Innerklinisches Management
Hinweise einer Trachealruptur können in einer CT-Diagnostik in Form eines Mediastinalemphysems, Pneumomediastinum oder Pneumothorax indentifiziert werden, während sich in einer Röntgenbildbildaufnahme ein fehlender Hilusschatten oder eine vollständige Atelektase der betroffenen Lunge zeigt. Die Bronchoskopie weist jedoch eine höhere Sensitivität als ein CT auf, wodurch sie als Goldstandard gewertet werden kann und die Entfernung von Sekret oder Blut ermöglicht. Um die Entstehung einer extraluminalen Fistel über die tracheobronchiale Verletzung zu verhindern, ist die Entscheidung der Atemwegssicherung unter zwingend fiberoptischer Kontrolle von zentraler Bedeutung:
- Doppellumentubus (1. Wahl): Ventilierung der intakten Lunge
- Single-Lumen-Tubus: bei Bronchialverletzung den Tubus in den intakten Hauptbronchus positionieren oder Platzierung distal des Defekts
- Bronchusblocker: temporäre Stilllegung der verletzten Areale
Bei persistierender respiratorischer Insuffizienz kann eine ECMO bis zur definitiven operativen Therapie eingesetzt werden. Als einzige definitive Therapieoption besteht die dringliche operative Versorgung, besonders bei respiratorisch instabilen Patienten, bei einer Verletzung von > 2cm oder über einen Drittel der Zirkumferenz, therapieresistenter endobronchialer Blutung, Kalibersprüngen, Diskontinuitätsverletzung, persistierender Pneumothorax oder fehlender mediastinaler Abdeckung. Zusätzlich ist eine Ösophagoskopie zwingend inzidiert, um eine tracheoösophageale Fistel oder Begleitverletzung des Ösophagus auszuschließen. Zur Vermeidung einer Mediastinitis ist eine antibiotische Prophylaxe mit Amoxicillin/Clavulansäure indiziert.
Fazit
Tracheobronchiale Verletzungen stellen lebensbedrohliche Notfälle dar, welche prähospital schwer zu diagnostizieren sind und sich am ehesten durch Dyspnoe, Hämoptysen und ein Hautemphysem präsentieren. Eine endotracheale Intubation kann bei zunehmenden Hautemphysem erschwert sein, sollte jedoch bei Verdacht auf eine Trachealruptur möglichst tief und rechts-bronchial platziert werden. Bei begleitenden (Spannungs-)Pneumothorax ist die frühzeitige Anlage einer Thoraxdrainage indiziert. Aufgrund des Schweregrads dieses Verletzungsmusters sollte die Zeit am Einsatzort möglichst gering gehalten werden, um den Patienten umgehend an eine Zielklinik mit ECMO-Versorgungsmöglichkeiten zu transportieren und der operativen Therapie zuzuführen.