Defibrilliationsstrategien bei therapierefraktären Kammerflimmern

Ein Beitrag von Dr. Stephanie Döll, Bad Berka:

Therapierefraktäres Kammerflimmern ist definiert als ein persistierendes Kammerflimmern nach 3 adäquaten Schockversuchen. Im Falle eines therapierefraktärem Kammerflimmerns ist die Double Sequence Defibrillation bisher ein Off-Label-Use und gilt als nicht leitliniengerecht. Wichtiger und effektiver ist der Wechsel der Elektrodenpositionen. Kanadische Kollegen haben diese beiden Varianten nun in einer Studie mit der Standarddefibrillation verglichen.

Cheskes S et al. Defibrillation Strategies for Refractory Ventricular Fibrillation. NEJM 2022; DOI: 10.1056/NEJMoa2207304

Trotz der Fortschritte in der Defibrillationstechnologie tritt ein therapierefraktäres Kammerflimmern beim prähospitalen Herzstillstand häufig auf. Um das Outcome bei Patienten mit therapierefraktärem Kammerflimmern zu verbessern, wurden als Defibrillationsstrategien die DSED – double sequentiel external defibrillation (schnell aufeinander folgende Schockabgaben von 2 Defibrillatoren) und die Vector-Change (VC-) Defibrillation (Umkleben der Defibrillationselektroden in eine anterior-posteriore Postition) vorgeschlagen.

Die Autoren führten eine Cluster-randomisierte Studie unter sechs kanadischen Rettungsdienstbereichen durch, um die DSED- und VC-Defibrillation im Vergleich zur Standarddefibrillation beim erwachsenen Patienten mit therapierefraktärem Kammerflimmern während eines Herzstillstands außerhalb des Krankenhauses zu bewerten. Die Patienten wurden mit einer dieser drei Techniken behandelt, welche vorher zufällig zugewiesen wurde. Der primäre Endpunkt war das Überleben bis zur Entlassung aus dem Krankenhaus. Zu den sekundären Ergebnissen gehörten die Beendigung des Kammerflimmerns, die Rückkehr des Spontankreislaufs und ein gutes neurologisches Outcome bei einer Entlassung aus dem Krankenhaus. Das neurologische Outcome wurde mit der modifizierten Rankin-Skala definiert.

Insgesamt wurden 405 Patienten in die Studie eingeschlossen, bevor sie wegen der Corona-Pandemie 2019 abgebrochen wurde.

  • 136 Patienten (33,6%) erhielten eine Standarddefibrillation
  • 144 (35,6%) eine VC-Defibrillation und
  • 125 (30,9%) eine DSED.
  • Die Krankenhausentlassung war in der DSED-Gruppe häufiger als in der Standardgruppe (30,4% vs, 13,3%; relatives Risiko 2,21; 95% Konfidenzintervall (KI) 1,33 bis 3,67) und häufiger in der VC-Gruppe als in der Standardgruppe (21,7% vs. 13,3%; relatives Risiko 1,71; 95%-KI: 1,01 bis 2,88).
  • DSED, aber nicht die VC-Defibrillation, war mit einem höheren Prozentsatz von Patienten mit einem guten neurologischen Ergebnis assoziiert als die Standard-Defibrillation (relatives Risiko, 2,21 (95% CI, 1,26 bis 3,88) bzw. 1,48 (95% CI, 0,81 bis 2,71).

Schlussfolgernd kamen die Autoren zu dem Ergebnis, dass das Überleben bis zur Entlassung aus dem Krankenhaus häufiger bei Patienten mit therapierefraktärem Kammerflimmern auftrat, die eine Double Sequence – oder einer Vector-Change-Defibrillation erhielten, als bei Patienten bei denen eine Standard-Defibrillation angewendet wurde.

In der Diskussion gehen die Autoren unter anderem auch auf die medikamentöse Therapie ein. Sie schildern, dass alle drei Gruppen hinsichtlich des Zeitpunkts und der Dosierung der Medikamentenapplikationen (Epinephrin/Antiarrhythmika) gut aufeinander abgestimmt waren, so dass es unwahrscheinlich ist, dass diese einen Einfluss auf die Studienergebnisse hatten. Obwohl die Ergebnisse für die Double-Sequence-Defibrillation sprachen, ist den Autoren bewusst, dass es eine logistische Herausforderung für die Rettungsdienste ist, zwei Defibrillationsgeräte zur Verfügung zu haben. Von daher scheint die ebenso der Standard-Defibrillation überlegene Vector-Change-Defibrillation eine praktischere Alternative zu sein.

Weiterhin diskutieren die Kollegen, was ihre Studie von vorherigen Studienkonzepten unterscheidet, in denen -was die 3 Defibrillationsstrategien betrifft- kein Unterschied für das Behandlungsergebnis von Patienten mit therapierefraktärem Kammerflimmern nachgewiesen werden konnte.

Es bleibt spannend und es lohnt sich in jedem Fall die Studie im Ganzen zu lesen.

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