Nadeldekompression bei Pneumothorax, Monaldi ist raus!

Ein Beitrag von PD Dr. Jürgen Knapp, Bern/Schweiz:

In den neuen ATLS-Empfehlungen wird klar von einer Nadeldekompression in Monaldi-Position (2. Interkostalraum (ICR), Medioclavicularlinie) abgeraten und statt dessen die Dekompression in Bülau-Position (5. ICR, vordere Axillarlinie) empfohlen. Der Grund dafür ist die immer klarer werdende Datenlage, dass die Nadeldekompression in Monaldi-Position in einem hohen Anteil der Patient ineffektiv und auch gefährlicher ist als in Bülau-Position.

Die wichtigsten Arbeiten zu diesem Thema möchte ich Ihnen hier kurz vorstellen:

Laan DV et al. Chest wall thickness and decompression failure: A systematic review and meta-analysis comparing anatomic locations in needle thoracostomy. Injury 2016; 47:797-804:

  • Systematische Übersichtsarbeit
  • 13 Studien mit 6192 computertomographischen Messungen der Dicke der Thoraxwand an den verschiedenen typischen Punktionsstellen
  • Im Mittel 43 mm im 2. ICR, MCL; 34 mm 4./5. ICR vordere Axillarlinie; 40 mm 4./5. ICR mittlere Axillarlinie
  • Damit wären rechnerisch mit der üblichen 5 cm langen Venenverweilkanüle in 38% in der Monaldi-Position, aber nur in 13% der Fälle bei Punktion in Bülau-Position gescheitert (p=0,01)
  • Ähnliche Ergebnisse zeigt die Studie von:

Givens ML et Needle Thoracostomy: Implications of Computed Tomography Chest Wall Thickness. Acad Emerg Med 2004; 11:211-3.

  • In 111 CT-Thorax-Untersuchungen von Notfallpatienten
  • In 25% der Fälle hätte man die Pleura mit einer üblichen 5 cm langen Venenverweilkanüle in Monaldi-Position nicht erreicht.
  • Bei Frauen war die Brustwand in Monaldi-Position im Schnitt 4,9 cm dick und somit der Pleuraraum schlechter zu erreichen als bei Männern (4,16 cm).

Inaba K et al. Cadaveric comparison of the optimal site for needle decompression of tension pneumothorax by prehospital care providers. J Trauma Acute Care Surg 2015; 79:1044-8.

  • An 25 Leichen wurde durch 25 „prehospital care providers“ auf beiden Seiten jeweils in Bülau- und Monaldi-Position mit 8 cm langen 14 G-Kanülen versucht, den Pleuraraum zu punktieren.
  • Die Zeit bis zum Punktionserfolg war in beiden Positionen mit jeweils ca. 17 s gleich, aber die Punktionsstelle wurde in der Monaldi-Psition nur in 18% der Fälle korrekt getroffen, dagegen in 78% bei Punktion in Bülau-Position. 76% der Anwender bewerteten die Punktion in Bülau-Position einfacher als die in Monaldi-Position.

Zengerink I et al. Needle Thoracostomy in the Treatment of a Tension Pneumothorax in Trauma Patients: What Size Needle? J Trauma 2008; 64:111-4.

  • n=774 CT-Untersuchungen,
  • bei Männer betrug die Brustwanddicke in 19% >4,5cm, bei Frauen in 33%
  • in 10-35% der Fälle hätte man mit der üblichen Nadel den Pleuraraum in Monaldi-Position nicht erreicht

 

Inaba K et al. Optimal Positioning for Emergent Needle Thoracostomy: A Cadaver-Based Study. J Trauma 2011; 71:1099-103

  • 20 Leichen, auf beiden Seiten jeweils Nadeldekompression in Bülau- und Monaldi-Position mit einer 5 cm langen 14 G-Nadel
  • 100% der Nadeln in Bülau-Position erreichten die Pleurahöhle, aber nur 58% der Punktionen in Monaldi-Position!
  • Bei den weiblichen Leichen hätte aufgrund der größeren Brustwanddicke die Nadeldekompression in 85% der Fälle versagt!

In all diesen Studien muss bedacht werden, dass die Leichname für die Versuche optimal positioniert lagen und die Messungen der Brustwanddicke in den CT-Untersuchungen ideal im rechten Winkel zur Oberfläche durchgeführt wurde und die Patienten ebenfalls gut gelagert auf dem CT-Tisch lagen. Das bedeutet, dass der Pleuraraum unter reellen Bedingungen noch schwerer zu punktieren ist und die Versagerquote noch höher liegen dürfte.

Eine Nadeldekompression kann grundsätzlich nur eine erste notfallmäßige Entlastung darstellen, der immer (!) eine definitive Versorgung mittels Thorakostomie und Einlage einer Thoraxdrainage folgen muss. Das Lumen einer Nadel wird schnell verstopft (z.B. durch Blut); um keine falsche Sicherheit zu vermitteln, muss die Nadel unmittelbar nach Entlastung wieder entfernt werden!

Auch zu den Vorteilen der chirurgischen Pleuradrainage gegenüber der Nadeldekompression verdichtet sich die Datenlage immer mehr.

Martin M et al. Does needle thoracostomy provide adequate and effective decompression of tension pneumothorax? J Trauma Acute Care Surg 2012; 73:1412-7

  • Schweinemodell mit Spannungspneumothorax
  • Bei 5 von 19 Nadeldekompressionen (26%) entwickelte sich innerhalb von 5 min nach Dekompression wieder ein Spannungspneu, weil die Nadel dislozierte, verstopfte etc.
  • Von den 14 verbleibenden Drainagen, die länger als 5 min offen blieben, konnt durch 6 (43%) der Druck im Pleuraraum nicht suffizient gesenkt werden, was somit insgesamt eine Versagerrate von 58% ergab
  • Durch eine chirurgische Thorakostomie gelang eine dauerhafte Dekompression dagegen in 100%.
  • In einem weiten Versuchsarm wurden 21 mal ein Spannungspneu am Versuchstier entlastet, das durch den Spannungspneumothorax eine pulslose elektrische Aktivität entwickelt hatte. 14 mal mit einer Nadeldekompression und 7 mal mit einer chirurgischen Thorakostomie. Bei 9 der Tiere, die mit Nadeldekompression behandelt wurden gelang eine Reanimation nicht (Versagerrate von 64%!), dagegen konnten alle Tiere nach chirurgischer Technik erfolgreich wiederbelebt werden.

Fazit für die Praxis:

  • Nadeldekompression des (Spannungs-)Pneumothorax gemäß der neuen ATLS-Empfehlungen nur noch im 5. ICR, vordere Axillarlinie, da dies sicherer und effektiver ist
  • besser ist die Verwendung einer entsprechend langen Nadel (min. 8 cm) anstelle einer großlumigen, aber meist zu kurzen (!) Venenverweilkanüle
  • Eine Nadeldekompression muss immer von einer chirurgischen Thorakostomie (mit Drainageneinlage) gefolgt sein

9 thoughts on “Nadeldekompression bei Pneumothorax, Monaldi ist raus!

  1. Wenn es um die Nadeldekompression geht ist vor allem die hierfür vorgesehene Nadel (mind. 8,5-9 cm) zu verwenden. Diese ist länger, dicker und starrer als die in den meisten der bisher gelaufenen Studien verwendete 14G Nadel. Dies tut zwar der Tatsache, dass die Brustwanddicke im 5. ICR vordere Axillarlinie dünner ist nichts ab, dürfte aber auch im 2. ICR mittlere Subclavialinie zu einer wesentlichen höheren Gesamterfolgsquote führen.

    1. Das sehen wir auch so und werden auch nicht müde auf die Nadellänge hinzuweisen. Am wichtigsten ist jedoch die definitive Versorgung mit einer Mini-Thorakotomie inkl. Thoraxdrainage!

  2. Puh, endlich!
    Es war ja ATLS – und somit Gesetz. Den großen Vorteil der Nadeldekompression hab ich nicht so richtig erkannt:
    1 Messer – und bei Eile ein größerer Schnitt.
    1 Finger im Handschuh ggf. mit Schere in der Hand …
    … und wenn die Luft pfiff hatte der Rest Zeit.
    Der zeitliche Vorteil war mir da nicht ganz klar – zumindest in Anbetracht des kleinen Lumens der Kanülen.

    Forschung lohnt sich!

    1. Ich sehe bei der Nadelentlastung zum einen den „Vorteil“ dass sie im Notfall auch durch das med. Assistenzpersonal durchgeführt werden kann. Zum anderen ist selbst gegenüber der Fingerthorakostomie ein Zeitvorteil in Bezug a. d. Akutentlastung auszumachen wenn man Erstere unter annähetd sauberen Bedingungen durchführen will
      -Material herrichten
      -Oberflächendesinfektion (ausreichend)
      -sterile Handschuhe anziehen

  3. Ich verstehe die Diskussion nicht. Die Daten sind klar. Dann muss man das med. Assistenzpersonal eben ordentlich ausbilden. Hier liegt einer, der is tot. Wenn man nichts tut, dann bleibt es so…
    Hier muss man den Leuten halt beibringen, schnell an der richrigen Stelle ein Loch zu machen, sonst sind alle weiteren Maßnahmen nutzlos.
    Ja, Ausbildung kostet Geld. Was ist uns unser Leben wert?

  4. In Bezug auf die Länge der Punktionskanüle teile ich die Meinung.
    Sterilität ist jedoch präklinischen nie zu 100 % gegeben! Was spricht also gegen die rezidivierende Punktion des Pneumothorax? Die Anlage einer Thoraxdrainage in Bülauposition ist zudem mit Komplikationen behaftet, da dass Assistenzpersonal hierin ungeübt ist.
    Innerklinisch sieht dies ganz anders aus. Bei bodengebundenen Transporten sehe ich den Vorteil nicht. Ausnahme: weiterhin instabiler Patient, bei der man gezwungen wird eine Bülaudrainage anzulegen.

    1. @ Benny:
      Die Nadeldekompression bringt nur einen kurzen Zeitgewinn, quasi ein verlängertes Zeitfenster um die definitive Entlastung per Minithorakotomie zu etablieren. Der traumatisch bedingte Pneumothorax ist nicht selten ein Hämatopneumothorax, und spätestens hier kann die Nadel keine suffiziente Entlastung bringen. Aber auch beim reinen Pneumothorax ist die Nadel nach kurzer Zeit häufig obliteriert, wie die zitierten Studien zeigen. Jede Punktion ist mit einem Risiko verbunden (Infektion, Verletzung von Blutgefäßen oder Nerven, zusätzliche Verletzung der Lunge etc.), schon allein deshalb kann die wiederholte Nadeldekompression keine Lösung sein, denn es gibt eben eine bessere Alternative. Außerdem wird man wohl kaum abwarten wollen, bis der Patient erneut instabil wird als Zeichen eines wiederkehrenden Spannungspneumothorax, um dann eine erneute „provisorische“ Nadeldekompression durchzuführen.

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