Ein Gastbeitrag von Ferdinand Maier, Ulm Eine frühzeitige Gabe von Blutprodukten bei hämorrhagischem Schock wurde mit einer verbesserten Mortalität in Verbindung gebracht. Aus diesem Grund empfiehlt das American College of Surgeons eine sofortige Verabreichung von Blutprodukten in Massivtransfusionsprotokollen. Die positiven Effekte haben zu einer Ausweitung des Einsatzes bereits prähospital geführt. Es konnten Verbesserungen der Hämodynamik sowie von Gerinnungsstörungen der Patienten bei Ankunft im Krankenhaus beobachtet werden und damit verbunden auch eine unerwartet höhere Überlebensrate.
Der Trauma and Injury Severity Score (TRISS) wird zur Vorhersage der Mortalität im Krankenhaus verwendet. Patienten, bei denen der TRISS den Tod vorhergesagt hat, die aber überleben, werden als unerwartete Überlebende bezeichnet. Der TRISS ist eine Kombination des ISS (Injury Severity Score) und RTS (Revised Trauma Score). In einer Einzelzentrumsstudie wurde bei Einsatz von prähospitalen Blutprodukten (PHBPT = präklinische Transfusion von Blutprodukten) eine Zunahme der unerwarteten Überlebensfällen in Verbindung gebracht, im Vergleich zu den Patienten, denen prähospital ausschließlich kristalline Lösungen verabreicht wurden. (1)
Derzeit gibt es keinen Vergleich zwischen verschiedenen Traumazentren und deren Vorgehen bei prähospitalen Transfusionen hinsichtlich der Modellierung von Mortalitätsprognosen. Zu diesem Zweck führten Clements et al. eine retrospektive Studie aus zwei Level-1 Traumazentren im Zeitraum von Juli 2017 bis Juli 2021 durch, bei denen nur Zentrum A PHBPT und Zentrum B die Blutprodukte erst im Schockraum verabreicht hat. Die Autoren gehen davon aus, dass der Einsatz von PHBPT zu verbesserten Vitalzeichen bei Ankunft im Krankenhaus und einem höheren Anteil an unerwarteten Überlebenden führt:
Clements TW, Van Gent JM, Krzyzaniak A, Campbell B, Carroll A, Mericle M, Sise M, Peck KA, Cotton BA
The effect of prehospital blood products on unexpected survival: A multi-institution study
J Trauma Acute Care Surg 2025 Epub ahead of print
Methoden
Einschlusskriterien:
- > 15 Jahre
- Prähospitaler ABC-(Assessment of Blood Consumption) Score von ≥ 2
- Erhalt von prähospitalen Blutprodukten (Zentrum A=PHBPT Gruppe) und Blutprodukten erst in der Notaufnahme (Zentrum B=No-PHBPT Gruppe)
- Aktivierung der höchsten Traumastufe
Der ABC-Score ist ein 4-Punkte System Score um Traumapatienten zu identifizieren, bei denen eine Massivtransfusion notwendig ist (ab 2 Punkten):
- Penetrierender Unfallmechanismus
- Blutdruck ≤ 90 mmHg systolisch
- Herzfrequenz ≥ 120/min
- Positiver FAST
Anhand verschiedener Scores bestimmten die Autoren mathematisch die individuelle Überlebenswahrscheinlichkeit der Patienten. Dieser TRISS wurde präklinisch und für den Schockraum nachberechnet. Der Cutt-off wurde bei 0,5 bestimmt. Über diesem Wert gelten die Patienten als erwartete Überlebende, darunter als erwartete Nicht-Überlebende. Patienten gelten als unerwartete Überlebende oder Nicht-Überlebende, wenn ihre beobachteten Ergebnisse von ihren erwarteten Ergebnissen abweichen.
Transfundiert wurden prähospital hauptsächlich Erythrozytenkonzentrate oder Plasma.
Ergebnisse:
- Insgesamt wurden 1090 Patienten eingeschlossen (897 in der PHBPT Gruppe und 211 in der No-PHBPT Gruppe)
- Das mittlere Alter betrug 34 vs. 37 Jahre (PHBPT vs. No-PHBPT, p=0.021) und die Patienten waren übermäßig männlich (72% vs. 82%, p=0.006)
- Patienten, die eine PHBPT erhielten, hatten im Vergleich zur No-PHBPT Gruppe signifikant höhere Herzfrequenzen (114/min vs. 110/min, p=0.005), einen niedrigeren systolischen Blutdruck 96 mmHg vs. 105 mmHg, p=0.047) und einen niedrigere GCS (Glasgow Coma Scale) (9 vs. 14, p<0.001)
- Bei Ankunft im Schockraum hatte die PHBPT Gruppe im Vergleich zur No-PHBPT Gruppe nicht signifikant niedrigere Herzfrequenzen (108/min vs. 114/min, p=0.106), einen signifikant niedrigeren systolischen Blutdruck (102 mmHg vs. 111 mmHg, p=0.021) und GCS (3 vs. 14, p<0.001)
- In der PHBPT Gruppe wurde im Schockraum eine signifikant höhere Körperkerntemperatur gemessen (36.7°C vs. 36.4°C, p=0.007)
- Bei Ankunft im Schockraum gab es keinen Unterschied im Schockindex (SI) der beiden Gruppen, jedoch zeigte die PHBPT Gruppe die größere Verbesserung ihrer Werte gegenüber am Unfallort (Delta Schockindex = präklinischer SI – Schockraum SI, 0.1 vs. 0.018, p=0.019)
- Die PHBPT Gruppe wies eine höhere Inzidenz von akutem Nierenversagen (11.3% vs. 5.7%, p=0.035) und einer Acute Lung Injury auf (7.2% vs. 2%, p=0.021). Hinsichtlich dem Auftreten einer Sepsis, eines Harnwegsinfektes oder Pneumonie gab es keinen Unterschied in den beiden Gruppen
- Die 30-Tages Überlebensrate war in beiden Gruppen ähnlich (77% vs. 75%, p=0.373)
- Während die Überlebenschancen nach dem prähospitalem TRISS in der PHBPT Gruppe geringer waren (0.7 vs. 0.94, p<0.001), gab es im Vergleich zur No-PHBPT Gruppe mehr unerwartete Überlebende (15% vs. 6%, p>00.1) und weniger unerwartete Todesfälle (7% vs. 20%, p<0.001). Die Zahlen verhielten sich beim berechneten TRISS im Schockraum in ähnlicher Weise
Ein schrittweises Regressionsmodell ergab, dass Alter, männliches Geschlecht, Schockindex, Basendefizit und ISS unter Verwendung von prähospital erhobenem TRISS und dem TRISS im Schockraum Vorhersagen über das unerwartete Überlebende zuließen. Anschließend wurde die PHBPT als unabhängige Variable hinzugefügt, um das Regressionsmodell zu vervollständigen. Hier wurde festgestellt, dass die PHBPT mit einer Verdopplung der unerwarteten Überlebenden unter Verwendung des prähospitalen TRISS verbunden war. Bei Verwendung derselben Variablen (mit Schockraum-SI anstelle des prähospitalen-SI) war die PHBPT mit einer fast doppelt so hohen Zahl unerwarteter Überlebender bei Schockraum TRISS verbunden. Bei der Einbeziehung in das Modell hatten die prähospitalen Transportzeiten (die bei PHBPT signifikant länger waren) keinen Einfluss auf die Ergebnisse beider Regressionsmodelle.
Diskussion
In dieser Studie waren Patienten, die eine PHBPT erhielten, schwerer verletzt und wiesen bei Eintreffen des Rettungsdienstes am Unfallort höhere Schockindices auf. Bei Anwendung von TRISS zeigte die PHBPT Gruppe sowohl am Unfallort als auch in der Notaufnahme eine höhere prognostizierte Mortalität. Trotzdem wurde in der PHBPT Gruppe eine ähnliche 30-Tage-Überlebensrate beobachtet. Die PHBPT war mit einem signifikanten Anstieg der prognostizierten Überlebensrate unter Verwendung der Vitalparameter im Schockraum im Vergleich zu den erhobenen prähospitalen Vitalparametern verbunden. Dies wird auf die Verbesserung des Schockindexes zurückgeführt.
Die Ergebnisse dieser Studie ähneln denen einer Einzelzentrumsstudie desselben Autors. In beiden Studien waren prähospitale Bluttransfusionen mit einem höheren Anteil an Überlebenden jener Patienten verbunden, deren Tod durch TRISS vorhergesagt worden war. In beiden Studien ist dieser Unterschied auf Verbesserungen des systolischen Blutdrucks zurückzuführen. Verbesserungen des Schockindexes aufgrund PHBPT war verantwortlich für die Veränderungen in der Mortalitätsprognose und konnte bereits in mehreren Publikationen nachgewiesen werden. Dies spiegelt sich in der aktuellen ACS-Empfehlung wieder, transfusionsbedürftigen Patienten innerhalb 15 Minuten nach Ankunft des Rettungsteams eine Bluttransfusion zu verabreichen.
Eine frühzeitige Gabe von Bluttransfusion kann auch unbeabsichtigte Folgen haben. Bei längeren Transportzeiten kann die Verabreichung von PHBPT die Sterblichkeit bei schwerstverletzten Patienten zwar verzögern, aber nicht verhindern. Dies kann dazu führen, dass nicht mehr zu rettende Patienten mit Lebenszeichen im Schockraum eintreffen und anschließend ergriffene Maßnahmen zu einem massiven Ressourcenverbrauch ohne nennenswerten Nutzen führen können. Dieser Umstand wurde in früheren Studien zur PHBPT sowohl im zivilen als auch im militärischen Umfeld beobachtet. Um die Auswirkungen von Patienten mit einem solch schweren Verletzungsmuster zu minimieren, wurden in der Analyse der vorliegenden Studie Patienten ausgeschlossen, die innerhalb von 30 Minuten nach ihrer Ankunft im Schockraum verstorben sind. Selbst nach Einbeziehung dieser Patienten blieb der Effekt auf das unerwartete Überleben signifikant. Daher überwiegt die Anzahl der nicht mehr zu rettenden Patienten, die mit Lebenszeichen eintreffen, aber kurz darauf sterben, nicht unbedingt die Anzahl der Patienten, die unerwartet gerettet werden können. Angesichts des höheren Anteils von Patienten mit infauster Prognose, die bereits eine Transfusion erhalten haben oder bedürftig sind, ist ein fundiertes klinisches Urteilsvermögen bei der Entscheidung über den Abbruch der Wiederbelebungsmaßnahmen von größter Bedeutung. Als Reaktion auf die Anzahl dieser Patienten entwickelten Van Gent et al. klinische Kriterien, die auf der Grundlage von Vitalparametern und biochemischen Markern eine 100-prozentige Mortalität vorhersagen lassen. Diese sogenannten STOP-Kriterien (Suspension of Transfusions and Other Procedures) wurden im Zentrum A angewendet.
Diese STOP-Kriterien bieten Ärzten ein standardisiertes Maß zur Vorhersage der Mortalität, wodurch wertvolle Ressourcen bei sich zeigenden verheerenden Stoffwechselstörungen geschont werden können. Sie ermöglichen eine geeignete Auswahl an Patienten treffen, bei denen weitere Wiederbelebungsmaßnahmen sinnvollerweise beendet werden können.
STOP-Kriterien (2)
- SBP bei Ankunft ≤ 50 mmHg, LI-30 ≥ 30 Prozent
- SBP bei Ankunft ≤ 50 mmHg, Laktat ≥ 15 mmol/l
- SBP bei Ankunft ≤ 70 mmHg, Laktat ≥ 15 mmol/l, LI-30 ≥ 30 Prozent
- ROSC, LI-30 ≥ 30 Prozent
- ROSC, Laktat ≥ 12 mmol/l
- ROSC, GCS = 3 am Erstversorgungsort.
Jedes Element sagt eine Mortalität von 100% voraus.
Abkürzungen:
systolischer Blutdruck (SBP)
Thrombelastografie (Lyseindex 30 min nach der maximalen Amplitude der Gerinnselfestigkeit – LI-30)
Laktatwert
Rückkehr der Spontanzirkulation (ROSC)
Glasgow-Coma-Score (GCS)
Zusammenfassung
Eine PHBPT kann zu einer verbesserten Kreislaufsituation (Verbesserung des Schockindex) der Patienten führen
Mehr unerwartete Überlebende, die man davor statistisch nicht erwartet hätte
Nicht jeder Patient kann gerettet werden (STOP-Kriterien)
Modelle zur Qualitätsbewertung der Krankenhäuser berücksichtigen häufig nur die Vitalwerte, die bei Ankunft in der Notaufnahme gemessen werden. Dadurch kann der Nutzen einer PHBPT unterschätzt werden. Deshalb empfehlen die Studienautoren präklinische Bluttransfusionen und präklinisch erhobene Vitalwerte in die Berechnungen der Überlebenswahrscheinlichkeit mit einfließen zu lassen, um die Krankenhausqualität und den Nutzen einer PHBPT adäquat und fair beurteilen zu können
Literatur
- Clements TW, Van Gent JM, Kaminski C,Wandling MW, Moore LJ, Cotton BA. Are trauma centers penalized for improved prehospital resuscitation?: the effect of prehospital transfusion on arrival vitals and predicted mortality. J Trauma Acute Care Surg. 2024;97(5):799–804.
- Van Gent JM, Clements TW, Lubkin DT, Wade CE, Cardenas JC, Kao LS, et al. Predicting futility in severely injured patients: using arrival lab values and physiology to support evidence-based resource stewardship. J Am Coll Surg. 2023;236:874–880.