Ein Beitrag von PD Dr. Jürgen Knapp, Bern/Schweiz:
Im aktuell erschienen Artikel
Knapp, Walther: Anästhesiologisches Management des abdominellen Aortenaneurysmas. Gefäßchirurgie 2018, online first
werden auch einige für die prähospitale und innerklinische Notfallmedizin relevante Punkte zur Versorgung von Patienten mit rupturiertem Bauchaortenaneurysma (AAA) diskutiert:
- Blutdruck- und Volumenmanagement
- limitierte Datenlage hinsichtlich permissiver Hypotension
- Leitlinien der European Society for Vascular Surgery empfehlen eine permissive Hypotensionmit einem systolischen Blutdruck von 50 (!) bis 100 mmHg außer bei Zeichen einer zerebralen oder myokardialen Ischämie
- Daten der IMPROVE-Studie legen dagegen nahe, dass der systolische Blutdruck >70 mmHg liegen sollte
- die ESC-Leitlinien empfehlen, bei einer Typ A-Dissektion, den systolischen Blutdruck auf 100-120 mmHg (primär durch Beta-Blocker) bzw. bei traumatischer Aortenruptur <80 mmHg zu senken
- die „best practice guidelines“ in England empfehlen einen systolischen Blutdruck >70 mmHg
- beim Trauma-Patienten im hämorrhagischen Schock empfehlen die Leitlinien (wenn kein schweres SHT mit GCS ≤8) vorliegt eine permissive Hypotension mit einem systolischen Blutdruck von 80-90 mmHg
- in der IMPROVE-Studie konnte kein Zusammenhang zwischen der präoperativ gegeben Menge an Flüssigkeit und der 30-Tage-Mortalität gefunden werden.
- eine kleine monozentrische retrospektive Registerstudie dagegen fand – auch nach Anpassung für möglicherweise beeinflussende Faktoren wie niedrigster präoperativer Hb-Wert, systolischer Blutdruck vor Blutungskontrolle, OP-Dauer – für jeden Liter präoperativ verabreichten Volumens eine OR für die 30-Tage-Sterblichkeit von 1,57 (95%-KI: 1,06-2,33, p=0,026)
- die englischen Guidelines empfehlen, bei Hypotension <70 mmHg systolisch nur kleine Flüssigkeitsboli von 250 ml zu verabreichen
- Patienten bei elektiven großen gefäßchirurgischen Eingriffen scheinen von einer restriktiven Flüssigkeitstherapie zu profitieren
- Zusammenfassend kann anhand der aktuellen Datenlage beim rupturiertem bzw. symptomatischem AAA bis zum Klemmen der Aorta das Anstreben eines systolischen Blutdrucks zwischen 70 und 100 mmHg unter Einhaltung einer Volumenrestriktion empfohlen werden. So werden einerseits Druckbelastung und Scherkräfte auf das die Aorta noch abdeckende Gewebe möglichst reduziert andererseits und ischämische Komplikationen vermieden.
- Die Gabe von Tranexamsäure beimrupturierten AAA ist ohne Evidenzund beruht im Wesentlichen auf der Extrapolation aus Daten an Traumapatienten
- während des gesamten Transports und der präoperativen Versorgung gute Analgesie und Blutdruckkontrolle
- für den Transport reicht „Standardmonitoring“ und ein großlumiger Venenzugang aus. Eine invasive Blutdruckmessung ist nicht notwendig.
- meist noch genügend Zeit für CT-Diagnostik, nur bei schwerer hämodynamischer Instabilität direkt in den OP
- Narkoseeinleitung erst im OP nach sterilem Abdecken und „schnittbereitem“ Operateur am Tisch
