Die Arbeitsgruppe kardiovaskuläre Intensiv- und Notfallmedizin der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie hat Empfehlungen zum kardiovaskulären Monitoring publiziert:
Janssens U, et al. Empfehlungen zum hämodynamischen Monitoring in der internistischen Intensivmedizin. Kardiologe 2016 · 10:149–169
Die wesentlichen Empfehlungen im Überblick:
Basismonitoring
- Grundkomponente des Monitorings ist die klinische Einschätzung durch den erfahrenen kardiovaskulären Intensivmediziner.
- Basis- oder Standardmonitoring sind die Routinekomponenten des Monitorings auf der Intensivstation: Erfassung von Atemfrequenz, nichtinvasiv abgeleitetem Blutdruckwert, EKG, Körpertemperatur, Urinproduktion und oxymetrischer Sauerstoffsättigung.
- Eine sinnvolle Ergänzung des Standardmonitorings ist der Lactatwert/die Lactatclearance.
- Die Notfallechokardiographie ist zentrales Verfahren zur raschen Einschätzung von Volumenstatus und kardialer Funktion.
Erweitertes Monitoring
- Ein einziges ideales Monitoringverfahren, das alle Anforderungen an die hämodynamische Überwachung erfüllt, gibt es nicht.
- In der Anfangsphase des Monitorings sollten die notwendigen Modalitäten sorgfältig abgeschätztwerden, umhäufige Systemwechsel zu vermeiden. Dies gilt v. a. für die Abwägung zwischen invasiver Blutdruckmessung und Messung des Herzzeitvolumens.
- Die statischen Vorlastparameter zentraler Venendruck und pulmonalarterieller Okklusionsdruck werden zur Abschätzung einer Volumenreagibilität nicht empfohlen.
- Die volumetrischen Vorlastparameter intrathorakales Blutvolumen und globales enddiastolisches Volumen eignen sich eingeschränkt zur intraindividuellen Verlaufsbeurteilung. Die Nutzung von Absolutwerten ist nicht ausreichend validiert.
- Die dynamischen Vorlastparameter Schlagvolumenvariation, systolische Druckvariation, Pulsdruckvariation und passiver Beinhebeversuch, ergänzt durch die Sonographie der V. cava inferior, sollten zur Vorhersage einer Volumenreagibilität eingesetzt werden. Ihre Nutzung wird zur Vermeidung von unnötigen Volumengaben empfohlen. Der passive Beinhebeversuch ist daher dem „volume challenge“ durch Bolusgaben von Volumen vorzuziehen.
- Die invasive arterielle Blutdruckmessung ist sinnvoll bei protrahierter hämodynamischer Instabilität oder bei Unzuverlässigkeit der nichtinvasivenMessung (z. B. im Schock).
- Eine invasive Messung des Herzzeitvolumens ist immer dann sinnvoll, wenn Patienten imSchock nicht adäquat auf die Initialtherapie mit Volumen und Inotropika/Vasopressoren ansprechen.
- Bei Notwendigkeit einerMessung des Herzzeitvolumens ist die Pulskonturanalyse aktuell das führende System.
- Der Pulmonaliskatheter mit abgeleiteten Messverfahren ist aufgrund seiner größeren Invasivität Reserveindikationen (unklare Schocksituationen, Vitien, unklare pulmonale Hypertonie) vorbehalten.
- Die zentralvenöse Sauerstoffsättigung unterliegt sehr vielen Einflussgrößen und sollte daher nicht als einziger Parameter zur Überwachung herangezogen werden.
- Der Cardiac Power Index als abgeleiteter Parameter hat aktuell trotz guter Datenlage seinen Nutzen v. a. in wissenschaftlichen Analysen.
- Die Mikrozirkulation als Determinante der Organfunktion ist die eigentliche Zielgröße des Monitorings. Aktuell stehen jedoch außer der Lactatmessung keine einfach anwendbaren Messverfahren zur Verfügung.
- Zum Monitoring der Rechtsherzfunktion sind neben den hämodynamischen Parametern (pulmonalarterieller Druck, rechtsventrikulärer Cardiac Power Index, pulmonalvaskulärer Widerstand) die echokardiographische Bildgebung der Aufwärtsbewegung der Trikuspidalklappenebene (TAPSE) und des Myocardial Performance Index gebräuchlich.
Empfehlungen zu Zielwerten des Monitorings
- Zielgröße der Hämodynamik ist die suffiziente Perfusion von Zielorganen, messbar in (niedrigem) Lactatwert, Urinausscheidung, Hautperfusion und kognitiver Funktion
- Die Angabe verbindlicher hämodynamischer Zielwerte ist nicht sinnvoll.
Im Teil 3 werden wir in den nächsten Tagen noch auf das Monitoring bei einigen ausgewählten Erkrankungen eingehen.