Die Arbeitsgruppe kardiovaskuläre Intensiv- und Notfallmedizin der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie hat Empfehlungen zum kardiovaskulären Monitoring publiziert:
Janssens U, et al. Empfehlungen zum hämodynamischen Monitoring in der internistischen Intensivmedizin. Kardiologe 2016 · 10:149–169
Nun ein paar Empfehlungen zu verschiedenen Krankheitsbildern:
Kardiogener Schock:
- prähospital: Anamnese, EKG, Klinische Untersuchung, RR-Messung
- innenklinisch:
- systolischer Blutdruck <90 mmHg für >30 min oder Vasopressoren benötigt, um einen Blutdruck ≥90 mmHg zu erreichen,
- Volumenüberladung (klinisch meist Lungenödem),
- Zeichen der Endorganhypoperfusion mit mindestens einem der folgenden Kriterien,
– veränderter neurologischer Bewusstseinszustand,
– kalte, blasse Haut und Extremitäten,
– Oligurie mit Urinproduktion <30ml/h,
– Serumlactat > 2,0 mmol/l (> 18 mg/dl). - Differenzierung: rhythmogen, infarktbedingt, obstruktiv
- bei infartbedingten kardiogenem Schock: Revaskularisierung, Post-PCI Überwachung inkl. Echokardiographie
- bei rhythmogenen kardinogenem Schock: Rhythmuskontrolle und Überwachung
- bei persistierendem kardiogenem Schock: erweitertes Monitoring, Volumen- und Katecholamintherapie
Interessanterweise wird in diesem Kapitel dann als ergänzende Literatur auf die aktuell abgelaufene und sich in Bearbeitung befindende S3 Leitlinie „Werdan K, Ruß M, Buerke M (2011) S3 Leitlinie: Infarktbedingter kardiogener Schock – Diagnose, Monitoring und Therapie. „ hingewiesen.
Hypovolämer Schock:
- Definition: unzureichender Durchblutung vitaler Organe mit konsekutivem Missverhältnis zwischen Sauerstoffangebot und -verbrauch infolge intravasalen Volumenmangels mit kritisch verminderter kardialer Vorlast.
- Ursache hämorrhagischer Schock ist die akute Blutung.
- Pathophysiologie: kritische Abnahme des zirkulierenden Plasmavolumens ggf. ohne akute Blutung
- Schockzeichen:
- klinische Zentralisation mit verminderter Hautdurchblutung, ein Blutdruck < 90 mmHg für mehr als 30 min oder der Einsatz von Vasopressoren und eine meist reaktiv erhöhte Herzfrequenz zu beobachten.
- Überwachung: Basisparameter inkl. regelmäßige Blutgas-/Lactatbestimmung
- Therapieerfolg: Normalisierung der Basismonitoringparameter und Elektrolytesowie Blut-pH, des Base Excess und des Lactats in der Blutgasanalyse
- bei hämorrhagischen Schock: Blutstillung, ggf. Substitution von Blutprodukten unter engmaschig Hämoglobin, Erythrozytenzahl und Hämatokrit-Kontrolle
- cave: bei rascher Volumensubstitution unter Schockbedingungen: Echokardiographie (linksventrikulären Funktion), denn bei vorbestehend eingeschränkter systolischer LV-Funktion kann es zu einem Rückwärtsversagen mit konsekutivem Lungenödem kommen
- Sauerstoffsättigung mittels Pulsoximetrie überwachen, um frühzeitig Lungenödem zu erkennen (Therapie dann z.B. mit nichtinvasiver Beatmung)
- bei SpO2 <90% ist die FiO2 durch Zufuhr von Sauerstoff, ggf. mit kontrollierter Beatmung, zu erhöhen.
- Kapnographie: endtidale CO2-Wert (petCO2) überwachen; bei kontrollierter Beatmung und stabilisierter Kreislauffunktion Zielwert petCO2 von 35–40 mmHg
Distributiver (septischer) Schock (inkl. Pankreatitis):
- Basisparameter als wichtige Grundlage für die Therapiesteuerung
- ergänzt um serieller Blutgasanalysen zur Messung von Blut-pH, Basenüberschuss und Lactat/Lactatclearance sowie der Partialdrucke von Sauerstoff und Kohlendioxid.
- Early Goal Directed Therapy (EGDT), Anmerkung: Diskussion: s. hier
- Zielwerte des zentralvenösen Drucks, des mittleren arteriellen Drucks und der gemischtvenösen Sauerstoffsättigung innerhalb der ersten 6 h unter Einsatz von Volumen, Dobutamin und Blutprodukten erreicht werden
- frühe Therapie des septischen Schocks mit durcheine frühzeitigeVolumengabe und frühzeitige Antibiotikagabe.
Akute Herzinsuffizienz:
- Ursache der akuten Herzinsuffizienz uneinheitlich ist
- Monitoring entscheidend zur initialen Therapiesteuerung
- Patienten mit (Ruhe-)Dyspnoe als führendem Symptom: Atemfrequenz, Herzfrequenz, und Sauerstoffsättigung mittels Pulsoxymetrie kontinuierlich überwacht
- kapilläre oder (wenn verfügbar) arterielle Blutgasanalysen
- ggf. Einleitung einer nichtinvasiven bzw. invasiven Beatmungstherapie
- häufig reicht ein Basismonitoring
- bei fortgesetzter Hypotonie: Differenzialdiagnosen beachten
- bei Einsatz von Katecholaminen: erweitertes Monitoring sinnvoll
- stabilisierende Therapie sollten Revaskularisation nicht unnötig verzögern
Lungenembolie:
- nicht immer sofort sicher zu diagnostiziere
- Anamnese und klinische Daten, Basismonitoring (Herzfrequenz, Atemfrequenz und Blutdruck sowie spezifische Konstellationen in BGA und EKG)
- bei hämodynamisch instabilen Patienten: Echokardiographie
- in einer Notfallsituation (hämodynamische Instabilität oder Schock) und in der Echokardiographie Zeichen der akuten rechtsventrikulären Dysfunktion in Zusammenschau mit einer typischen Klinik: Therapieentscheidung zur Lysetherapie
- vor Durchführung einer Lysetherapie sollte die Indikation zur Anlage zentralvenöser und/oder arterieller Zugänge außerordentlich kritisch überprüft werden, da hierdurch ein substanzielles Blutungsrisiko verursacht werden kann.
Hypertensiver Krise/Notfall:
- primär nicht-invasiv Blutdruckmessung an beiden Oberarmen (RR-Differenz?)
- frühzeitig kompletter Pulsstatus
- Basismonitoring reicht für diese Patienten meist aus
- beim hypertensiven Notfall mit Organschaden sollte die Therapie frühzeitig unter intensivmedizinischen Kautelen erfolgen, invasive Blutdruckmessung und -steuerung zu definierten Zielwerten sollen in der Akutsituation das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse reduzieren
Weiter geht es mit Hinweisen zum Monitoring in andern Versorgungsbereichen…