Personalisierte Flüssigkeitstherapie und die Testverfahren

Während eines septischen Schocks zielt die Flüssigkeitstherapie darauf ab, das Herzzeitvolumen zu erhöhen und die Sauerstoffversorgung des Gewebes zu verbessern, aber sie wirft zwei Probleme auf:

• eine Volumentherapie hat eine unbeständige und vorübergehende Wirksamkeit, und
• eine Volumentherapie hat viele gut dokumentierte schädliche Auswirkungen.

Diesem Problem gehen Monet et al. in einem interessanten Artikel in Crit Care nach:

Monnet X et al. How I personalize fluid therapy in septic shock? Critical Care (2023) 27:123 (PDF)

Die Autoren sind der Meinung, dass die Volumentherapie in allen Stadien des Kreislaufversagens je nach den Eigenschaften des Patienten und der klinischen Situation individuell angepasst werden sollte. Was die Wahl der Flüssigkeit für die Volumenexpansion betrifft, so führt isotonische Kochsalzlösung zu einer hyperchlorämischen Azidose, allerdings nur bei sehr großen verabreichten Mengen. Die Autoren schlagen vor, dass ausgewogene Lösungen für Patienten reserviert werden, die bereits große Volumina erhalten haben und bei denen die Chlorämie zunimmt. Die anfängliche Volumenexpansion, die die konstante Hypovolämie in der Anfangsphase des septischen Schocks ausgleichen soll, kann nicht nur an das Gewicht des Patienten angepasst werden, wie es die Surviving Sepsis Campaign vorschlägt, sondern sollte auch eine mögliche absolute Hypovolämie aufgrund von Flüssigkeitsverlusten berücksichtigen. Nach der anfänglichen Flüssigkeitsinfusion kann die Reaktion auf die Vorlast schnell verschwinden und sollte daher bewertet werden.

Die Wahl der zu diesem Zweck verwendeten Tests hängt davon ab, ob eine mechanische Beatmung vorhanden ist oder nicht, von der vorhandenen Überwachung und dem Risiko einer Flüssigkeitsansammlung. Bei nicht beatmeten Patienten eignen sich der passive Beinhebetest (passive leg raise test) und die Mini-Flüssigkeitsmessung (Mini-Fluid-Challenge). Bei Patienten ohne Überwachung des Herzzeitvolumens können Tests wie der Tidalvolumentest, der passive leg raising test und der Mini-Fluid-Challenge verwendet werden, da sie durch die Messung von Änderungen der Pulsdruckschwankungen über eine invasive Druckmessung durchgeführt werden können.

• Der Mini-Flüssigkeitstest sollte bei Patienten, die bereits große Flüssigkeitsmengen erhalten haben, nicht wiederholt werden. Die Variablen zur Beurteilung der Flüssigkeitsansammlung hängen vom klinischen Zustand ab.
• Beim akuten Atemnotsyndrom bewerten der pulmonal-arterielle Verschlussdruck, das extravaskuläre Lungenwasser und der pulmonale Gefäßpermeabilitätsindex das Risiko einer Verschlimmerung eines alveolären Ödems besser als die arterielle Oxygenierung.
• Bei abdominalen Problemen sollte der intraabdominale Druck berücksichtigt werden.
• Schließlich wird bei Patienten mit erheblichen Flüssigkeitsansammlungen ein Flüssigkeitsentzug in der Deeskalationsphase in Betracht gezogen. Der Flüssigkeitsentzug kann durch die Prüfung der Vorlastreaktion gesteuert werden, da bei Patienten mit einer Vorlastabhängigkeit eine hämodynamische Verschlechterung wahrscheinlich ist.

Lesen Sie den ganze Artikel hier: Monnet X et al. How I personalize fluid therapy in septic shock? Critical Care (2023) 27:123 (PDF)