Ein Beitrag von PD Dr. Jürgen Knapp, Bern/Schweiz:
Ein Thema, das in jedem notfallmedizinischen Blog sowie den sozialen Medien immer wieder behandelt wird, ist die Notfall-Koniotomie. Zahlreiche verschiedene Techniken werden vorgeschlagen und propagiert, und verschiedene Medizinprodukte-Hersteller bieten vorgefertigte Sets für diese Prozedur an.
Welche Technik ist nun die beste?
Am besten ist immer die Technik, die der jeweilige Anwender am besten beherrscht und in der er trainiert ist. Zu diesem Schluss kommt auch eine aktuell online bei Notfall + Rettungsmedizin veröffentlichte Übersicht.
Mohr S, Göring M, Knapp J: Notfallkoniotomie – chirurgisch oder doch Punktion? Notall+Rettungsmedizin 2018, online first.
Persönlich bevorzuge ich die Skalpell-Bougie-Technik, die ebenfalls in dieser Publikation erwähnt und von der britischen Difficult Airway Society (DAS) empfohlen wird.
In zwei sehr schönen youtube-Videos wird die Technik (mit leichten Variationen) hervorragend erläutert:
- https://www.youtube.com/watch?v=SbhEyGIf9Y4&index=2&list=PLoxhtyIFq5AugPUiEgXR3nzzzXcTNSaEt
- https://www.youtube.com/watch?v=40E3lZB74Zg&list=PLoxhtyIFq5AugPUiEgXR3nzzzXcTNSaEt&index=6
Einige praktische Tipps und Tricks zu dieser Technik:
- Der Kalibersprung vom Bougie auf den Tubus muss möglichst gering sein, da der Raum zwischen Ringknorpel und Schildknorpel eng ist und andernfalls die Gefahr besteht, dass sich der Tubus am umgebenden Gewebe und Knorpel verhakt und nicht vorgeschoben werden kann. Ein 5,0er-Tubus ist auch für den Erwachsenen völlig ausreichend, um für die Zeit bis zur definitiven Atemwegsicherung eine adäquate Oxygenierung und Ventilation sicherzustellen. Dieser Tubus passt mit minimalem Kalibersprung auf die üblichen Frova-Katheter für Erwachsene.
Noch besser geeignet ist ein Parker Flex-Tip®-Tubus. Durch die speziell geformte Tubusspitze ist die Gefahr des Verhakens weiter reduziert.
- Der Bougie darf niemals gegen Widerstand vorschoben werden und er sollte nicht in senkrechtem Winkel auf die Hinterwand der Trachea treffen.
- Blut: Feind oder Freund?
Feind: Das Blut raubt dem Operateur die Sicht: In den Trainings-Videos am Phantom nicht darzustellen und auch beim Training an Schweine- oder Leichen-Präparaten nicht zu simulieren, aber in folgendem Video gut zu erkennen: Die Koniotomie ist eine blutige Angelegenheit.https://vimeo.com/125342238Daher geschieht die Identifikation der Membrana cricothyroidea v.a. taktil. In Ausbildung und Training kann dies am besten simuliert werden, indem dem Übenden nach dem Hautschnitt die Augen verbunden werden.
Freund: Das Blut ist ein gutes Gleitmittel zum Einführen des Tubus. - Eine Modifikation der Skalpell-Bougie-Technik ist die Skalpell-Finger-Bougie-Technik. Hier erfolgt nach Querinzision der Membrana cricothyroidea die Dilatation mit der Fingerspitze.
- Die Verwendung des Frova-Katheters als Bougie hat (im Vergleich zum konventionellen Führungsdraht) den Vorteil, dass das „Rattern“ über die Trachealringe meist gut identifiziert werden kann und so die Wahrscheinlichkeit einer extratrachealen Fehllage (mit den oft katastrophalen Folgen eines ausgedehnten Hautemphysems) reduziert werden kann. Der Umgang und das taktile Empfinden beim Gleiten über die Trachealringe kann gut im normalen Klinik-Alltag bei elektiven Intubationen geübt werden.
- Es bietet sich an, für die verschiedenen „Gewichtsklassen“ fertig zusammengestellte Sets mit Skalpell, Desinfektionsmittel, Frova-Katheter verschiedener Größen, dazu passenden Endotrachealtuben und weiterem Zubehör zu packen.
Zwei weitere sehr gute Links zu dieser Technik finden sich hier:
- https://www.foamfrat.com/single-post/2018/02/10/Podcast-38—Making-The-Cut-Landmark-Lag
- https://www.smacc.net.au/2017/05/das-guidelines-explained/
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