Auf allen Kongressen bei denen es um notfallmässige Atemwegssicherung geht, findet sich regelhaft und mit kontinuierlicher Persistenz der BATTLE: SuX vs. RoC. Hier nun eine neue Metaanalyse nach der nun wieder SuX (Succinylcholin) die Nase vorm RoC (Rocuronium) hat:
Tran DTT et al. Rocuronium vs. succinylcholine for rapid sequence intubation: a Cochrane systematic review. Anaesthesia 2017, 72, 765–777
In der systematischen Übersichtsarbeit mit integrierter Metaanalye von Tran et al. wurden randomisierte kontrollierte Untersuchungen (RCT) zum Vergleich SuX vs. RoC erfasst. Das Cochrane Central Register of Controlled Trials, MEDLINE, and EMBASE wurde hierfür auf RCT zum Thema durchforstet. Als Medikamentendosierung kam mindestens RoC 0,6 mg/kgKG oder SuX 1 mg/kgKG zur Anwendung. Von 66 Studien konnten 50 letztendlich inkludiert werden mit insgesamt 4.151 Patienten. SuC war in dieser Metaanalyse RoC zum Erreichen excellenter Intubationsbedingungen überlegen (Risk Ratio (RR): 0,86, 95%CI: 0,81 -0,92, n=4.151) und für akzeptable Intubationsbedingungen (RR: 0,97, 95%CI: 0,95-0,99, n= 3.992). SuX in der Kombination mit Thiopental erbrachte dabei in dieser Untersuchung die besten Intubationsbedingungen (RR: 0,81, 95%CI: 0,73-0,88, n=2.302) und dies mit und ohne ein Opiat bei der Einleitung (RR: 0,85, 95%CI: 0,78-0,93), n=2.292; RR: 0,85, 95%CI: 0,76-0,95), n=1.428).
Von den Autoren wurden als Nachteil für RoC bezeichnet, dass die Halbwertzeit (anders Wirkdauer) von RoC im Vergleich zu SuX verlängert sei. Dies ist richtig, interessiert in der Notfallsituation aber keinen, da ein Wiederaufwachenlassen (und Abwarten des Eintretens einer Spontanatmung) nicht mehr möglich ist. Ausserdem steht mit Sugammadex ein Medikament zur Reservierung von RoC zur Verfügung, auch wenn einschränkend konstatiert werden muss, dass Sugammadex bisher in Deutschland zumindest prähospital nicht flächenddeckend mitgeführt wird. Aber warum auch? Eine Atemwegssicherung nach Einleitung einer Notfallnarkose und Muskelrelaxierung muss erzwungen werden, es gibt also nur eine Vorwärtsstrategie (–>Maskenbeatung, supraglottische Atemwege, Videolaryngoskopie, Notfallkoniotomie). Voraussetzung für die Einleitung einer Notfallnarkose ist natürlich, dass die Indikation zur Notfallnarkose und Atemwegssicherung korrekt gestellt wurde (S1 Leitlinie Notfallarkose beim Erwachsenen).
Zur Einschätzung: Zahlreiche Anwender haben seit Jahren kein SuX zugunsten von RoC mehr eingesetzt und machen jede Einleitung einer Notfallnarkoseeinleitung mit RoC. Die hier angeführte Metaanalyse führt daher nicht zu einer Änderung der täglichen Praxis.
Praxishinweis:
- Vermeide Succinylcholin bei der Rapid Sequence Induction bei einem Patienten mit Hyperkaliämie aufgrund der demoralisierenden Wirkung des Succinylcholin kann es zu einem Kaliumefflux aus der Zelle ins Serum kommen mit konsekutiver perpetuieren der Kaliumproblematik; verwende alternative Muskelrelaxantien (z.B. Rocuronium) (Hyperkaliämie Teil 3)
Interessant wäre das Ergebnis bei Verwendung von 1,0 – 1,2 mg/kg/KG Rocuronium. Hierunter sind nach einigen Beschreibungen die Bedingungen der von Succinylcholin gleich; unter Vermeidung der evtl. Nebenwirkungen von Succinylcholin.
Herzlichen für die entsprechenden Einwände. Hierbei muss aber bitte beachtet werden, dass wir auf news-papers.eu mit diesem Post nur darauf hinweisen wollten, dass die Diskussion um ROC vs. SUX noch lange nicht vorbei ist. Zahlreiche Studien wechseln sich mit dem Vorteil für ROC vs. SUX regelmässig ab. Natürlich ist die korrekte Dosierung der Medikamente hierbei ebenso wichtig, wie die Beachtung der Nebenwirkungen und Komplikationen. Es bleibt: Der Kampf ROC vs. SUX geht in die nächste Runde und wir sind gespannt, wer hier den nächsten Preis gewinnt.
Hm, auch ich verwenden zunehmend häufig Rocuronium zur RSI, aber die Ergebnisse (zumindest der hier zitierte Ausschnitt) sprechen doch eindeutig für Succinylcholin?!
„SuC war in dieser Metaanalyse RoC zum Erreichen excellenter Intubationsbedingungen überlegen (Risk Ratio (RR): 0,86, 95%CI: 0,81 -0,92, n=4.151) und für akzeptable Intubationsbedingungen (RR: 0,97, 95%CI: 0,95-0,99, n= 3.992). SuX in der Kombination mit Thiopental erbrachte dabei in dieser Untersuchung die besten Intubationsbedingungen (RR: 0,81, 95%CI: 0,73-0,88, n=2.302) und dies…“
Da gute Intubationsbedingungen wichtig, aber nicht alles sind würde daher interessieren wie häufig es bei Succinylcholin zu den doch so gefürchteten kardinalen NW gekommen ist? „Dummerweise“ gehöre ich zu einer Gruppe die noch nie eine tödliche Komplikation nach Succinylcholin beobachtet hat, aber zweimal massive (!) allergische Reaktionen auf Rocuronium.
Ausserhalb der Studie würde mich interessieren, wer aus der Leserschaft von „News-Papers“ schon einmal das Gefühl hatte, dass es aufgrund der Faszikulationen (durch Succi) zu einer Regurigation von Mageninhalt bei einem hohem Illeus gekommen ist?
Interessante Arbeit, die eignetlich das bestätigt, was ich in meiner mittlerweilen 20jährigen Anästhesiekarriere auch so gefühlt habe. Bezüglich Schnelligkeit und Intubationsbedingungen geht bis heute nichts über SuX, selbst RoC mit 1mg/kg kommt hier nicht ran! Auch ich habe, wie Martin Kulla bisher keine „bösen“ Nebenwirkungen unter SuX erlebt, obwohl ich es bis ca. 2003/4 regelhaft für jede Narkoseeinleitung benutzt habe. Zu konstatieren ist jedoch, das die Kontraindikationen immer streng beachtet wurden. Und hier liegt auch das Problem, SuX ist, wenn man streng die Kontraindikationen beachtet, ein sicheres Medikament, wenn man das nicht tut, dann können echte Probleme auftreten. Leider verdient keine Firma mehr Geld damit, so dass das Image von SuX durch die Bewerbung von RoC und durch die Industrie unterstützte Protagonisten der Anästhesie etwas in den Dreck gezogen wurde. Meiner Meinung nach zu Unrecht!
Fazit: Aus meiner Sicht ist SuX ein super Medikament, was man, wenn man die Kontraindikationen beachtet auch heute noch sicher und Indikationsgerecht einsetzten kann und sollte!
P.S. Dass es durch die Faszikulationen (durch Succi) zu einer Regurgitation von Mageninhalt bei einem hohem Illeus gekommen ist, hatte ich bisher nicht erlebt. Kann aber auch Glück gewesen sein.