Ein Gastbeitrag von S. Maier, Ulm Gerade ist die S1-Leitlinie intraoperative klinische Anwendung von hämodynamischem Monitoring bei nicht-kardiochirurgischen Patienten erschienen, welche die für die klinische Praxis wichtigen Fragen zum intraoperativen hämodynamischen Monitoring und Management beantwortet.
Die intraoperative Sterblichkeit ist in den letzten Jahrzehnten stark gesunden, die postoperative Sterblichkeit beträgt hingegen noch immer ca. 2%. Diese ist meist Folge postoperativer Komplikationen, die sowohl mit nicht-modifizierbaren patientenspezifischen Risikofaktoren (Alter, Vorerkrankungen), als auch mit modifizierbaren Risikofaktoren assoziiert sind. Zu den modifizierbaren Risikofaktoren zählt u.a. die intraoperative Hypotonie, ein gestörter Blutfluss und ein nicht ausreichendes Sauerstoffangebot. Intraoperative Hypotonie ist häufig und assoziiert mit z.B. akuter Myokardschädigung, akutem Nierenversagen und einer erhöhten Mortalität. Daher ist ein an operations- und patientenspezifisches hämodynamisches Monitoring eine der zentralen Maßnahmen der anästhesiologischen Praxis.
Ein wesentlicher Aspekt dieser Leitlinie umfasst das Blutdruck-Monitoring
Die nicht-invasive Blutdruckmessung sollte als oszillometrische Messung mittels Oberarmmanschette auf Herzhöhe mit einem Messintervall von 3 Minuten erfolgen. Hierbei sollte beachtet werden, dass hohe Blutdruckwerte falsch niedrig und niedrige Blutdruckwerte falsch hoch gemessen werden können und dieses Messverfahren bei nicht korrekter Anwendung häufig zu Artefakten führt.
Patienten mit einem erhöhten operations- oder patientenspezifischen Risiko sollten eine kontinuierliche Blutdruckmessung erhalten. Diese sollte invasiv mit einem arteriellen Katheter als Goldstandard erfolgen, primär in die Arteria radialis. Zu den operationsbedingten Risikofaktoren zählen intrakranielle und gefäßchirurgische Eingriffe, Lagerungen während einer Operation z.B. sitzende Lagerung, sowie Operationen mit erwarteter Hypotension (z.B. durch Blutungen). Patientenspezifische Risikofaktoren sind u.a. kardiovaskuläre Vorerkrankungen, ein erhöhter intrakranieller Druck und Ruptur-gefährdete Aneurysmen.
Die intraoperative Blutdrucktherapie sollte sich an dem mittleren arteriellen Druck (MAD) orientieren. Es wird empfohlen diesen bei mind. 65 mmHg zu halten. Aktuelle Studien zeigen, dass die Individualisierung des intraoperativen Blutdrucks sinnvoll sein kann. Vor allem bei Patienten mit chron. arterieller Hypertonie können die Autoregulationsmechanismen zu höheren Blutdruckwerten hin verschoben sein. Bei diesen Patienten können MAD-Werte um 65 mmHg zu niedrig sein, um eine ausreichende Organperfusion aufrechtzuerhalten.
Interessant für die Notfallmedizin stellt sich folgende Aussage dar: Besteht eine Indikation zur Anlage einer intraarteriellen Blutdruckmessung, soll diese bereits vor Narkoseeinleitung erfolgen.
Für die Patienten, bei denen wir uns im Schockraum oder gar prähospital entschließen eine Notfallnarkose einzuleiten, dürften die oben genannten patientenspezifischen Risiken gelten. Dies könnte die Notwendigkeit zur arteriellen Punktion und kontinuierlichen Blutdruckmessung bereits vor Einleitung einer Notfallnarkose auch außerhalb des OPs unterstreichen.