Volumentherapie beim Trauma – Was sagen die Leitlinien?

Ein Gastbeitrag von Dr. Peter Hilbert-Carius aus der BG Klinikum Bergmannstrost Halle:

Volumentherapie und besonders Volumentherapie bei Schwerverletzten ist ein Thema, welches immer wieder für Diskussionen sorgt. Sei es über das richtige Volumenersatzmittel, oder über die richtige Menge an Volumen, oder ob überhaupt eine Volumentherapie durchgeführt werden soll. Im letzten Jahr sind zwei Leitlinien, die unter anderem diese Thema beleuchte aktualisiert wurden:

DGU (2016) S3-Leitlinie Polytrauma / Schwerverletzten-Behandlung. AWMF Register-Nr. 012/19 (PDF: AMWF)

Rossaint R, Bouillon B, Cerny V et al. (2016) The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: fourth edition. Crit Care 20:100 (PDF)


Den Kollegen Kaske und Maegele aus dem Krankenhaus Köln-Merheim ist nun mit ihrer Übersichtsarbeit „Volumentherapie beim schwerverletzten Traumapatienten – Empfehlungen und aktuelle Leitlinien“ eine kompakte und übersichtliche Zusammenfassung der „European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma“ und der aktuellen deutschen S3 Leitlinie „Polytrauma / Schwerverletztenbehandlung“ zum Thema Volumentherapie gelungen:

Kaske S et al. Volumentherapie beim schwerverletzten Traumapatienten – Empfehlungen und aktuelle Leitlinien. Unfallchirurg 2016, DOI 10.1007/s00113-016-0283-0


Hier nun die wichtigsten Punkte:

Beide Leitlinien wurde 2016 aktualisiert publiziert und stimmen in wichtigen Punkten ihrer Aussagen überein. Wichtige Aussagen diesbezüglich, welche auch von Kaske und Maegele so oder ähnlich als Fazit dargelegt wurden, sind:

  • Traumapatienten sollen einen venösen Zugang erhalten.
  • Beim hypotensiven Traumapatienten ist eine Volumentherapie indiziert.
  • Bei schwerverletzten Patienten ohne Schädel-Hirntrauma (SHT) im hämorrhagischen Schock ohne Blutungskontrolle wird ein Ziel-MAD (mittlere arterielle Druck) von 65 mmHg als ausreichend angesehen – sog. „permissive Hypotension“.
  • Bei schwerverletzten Patienten mit führendem SHT wird ein Ziel-MAD von ≥80 mmHg oder Normotension angestrebt.
  • Kristalline, isotone und balancierte Vollelektrolytlösungen sind als Volumenersatz zu bevorzugen.
  • Kolloide sollten aufgrund ihrer negativen Einflüsse auf die Gerinnungsfunktion zurückhaltend eingesetzt bzw. vermieden werden.
  • 0,9% NaCl-Lösung und Albumin sollen nicht eingesetzt werden.
  • Beim Schwerverletzten im hämorrhagischen Schock nach stumpfen oder penetrierendem Trauma können hypertone Lösungen eingesetzt werden.
  • Bei Schwerverletzten mit führendem SHT sind hypotone Lösungen zu vermeiden und es können hypertone Lösungen oder Mannitol eingesetzt werden.
  • Bei lebensbedrohlicher Hypotension wird der Einsatz von Vasopressoren empfohlen.

Um es eventuell noch etwas kompakter darzustellen:

„Stop the bleeding“ – Volumentherapie ja – mit vorgewärmten isotonen balancierten Vollelektrolytlösungen – bei unkontrollierbaren Blutungen permissive Hypotension – bei SHT Normotension – Hypothermie vermeiden!

Trotz der kompakten und guten Zusammenfassung des sehr lesenswerten Artikels, ergeben sich in einigen Punkten kleinere Fragen, welche hier kurz dargelegt werden sollen. Initial wird von Kaske und Maegele über die optimale Volumentherapie diskutiert. Im Rahmen dieser Diskussion wird auch eine Arbeit von Driessen et al. zitiert:

Driessen A, et al. Prehospital volume resuscitation–Did evidence defeat the crystalloid dogma? An analysis of the TraumaRegister DGU(R) 2002-2012. Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2016; 24:42 (PDF)

… und es heißt „…wurde im Zeitraum von 2002 bis 2014 eine Reduktion der prähospitalen Volumengabe um 44% beobachtet“. Leider umfasst die zitierte Originalarbeit nur Daten von 2002 bis 2012 und der beobachtete Rückgang der Volumentherapie beträgt hier 42% (1790 vs. 1039 ml). Weiterhin enthält die Übersichtsarbeit von Kaske und Maegele im gleichen Kontext dann eine modifizierte Grafik aus dem bereits erwähnten Paper von Driessen et al., welche den Zusammenhang zwischen prähospitaler Volumentherapie und Gerinnungsstörung verdeutlichen soll. Leider ist der vermeintliche Zusammenhang nicht ganz so einfach wie in der Graphik dargestellt und es fehlen entscheidende Hinweise zu Interpretation der gezeigten Daten. So ist aus der Originalarbeit ersichtlich, dass z.B. 2002 im Vergleich zu 2012 mehr Kolloide gegeben wurden, mehr Patienten im Schock waren, häufiger schwere Abdominaltraumata vorlagen und sich der Katecholamineinsatz umgekehrt zur Volumenmenge verhält. Alles Einflußfaktoren, welche mehr oder weniger auch gerinnungsrelevant sein können. Es wäre schön gewesen, wenn die oben genannten Fakten im Rahmen der dargestellten Abbildung mit diskutiert worden wären, da so die etwas abgedroschene Schlussfolgerung „Volumen macht die Gerinnung schlecht“ übrig bleibt.

Bezüglich der Kolloide sein in diesem Zusammenhang auf die Empfehlung der europäischen Leitlinien verwiesen:

„We suggest that the use of colloids be restricted due to the adverse effects on heamostasis. „

Die S3-Leitlinie Polytrauma / Schwerverletzten-Behandlung [1] gibt überhaupt keine Empfehlungen mehr für Kolloide.

Um diese Aussage („Volumen macht die Gerinnung schlecht“) zu untermauern, werden in der Übersichtsarbeit auch zwei Arbeiten zu Volumentherapie anhand des TR-DGU aus der Arbeitsgruppe um B. Hussmann zitiert:

Hussmann B, et al. (2015) Prehospital volume therapy as an independent risk factor after trauma. Biomed Res Int 2015:354367 (PDF)

Hussmann B, et al. (2012) Influence of prehospital volume replacement on outcome in polytraumatized children. Crit Care 16:R201 (PDF)

Im Rahmen dieses Beitrags soll nicht auf diese Arbeiten eingegangen werden. Dem interessierten Leser kann aber folgender Link empfohlen werden, um sich ein Bild bezüglich dieser, eventuell kritisch zu diskutierenden Arbeiten zu machen.

Wie in der Arbeit richtig vermerkt, wird zunehmend die Schockeinteilung des ATLS® mit seinen 4 Schockklassen kritisch hinterfragt. Der vorgestellte pragmatische Ansatz der ebenfalls im ATLS® verankerten „Volumechallenge“ ist hier sicherlich sinnvoller. Jedoch sollte zwingend auf die genannte isotone Kochsalzlösung (0,9% NaCl) als Volumenmittel verzichtet werden und stattdessen eine isotone balancierte Vollelektrolytlösung, wie von den Leitlinien empfohlen, eingesetzt werden.

Leider ist die in der Übersichtarbeit von Maske und Maegele getroffene Aussage: „Elektrolytlösungen mit Laktat werden als Volumentherapie nicht mehr empfohlen“ etwas unglücklich formuliert, auch wenn im Hintergrundtext der S3-Leitlinie Polytrauma / Schwerverletzten-Behandlung ein ähnlicher Satz zu lesen ist. Die S3-Leitlinie Polytrauma / Schwerverletzten-Behandlung empfiehlt implizit als Kernaussage, dass 0,9% NaCl Lösung und Albuminlösungen nicht eingesetzt werden sollen (GoR A). Bezüglich laktathaltiger Lösungen lautet die Empfehlung hingegen: „Balancierte Infusionslösungen mit Acetat oder Malat statt Laktat können erwogen werden“ GoR 0. Allein die GoR 0 Empfehlung zeigt die noch schwache Evidenz für diese Kernaussage. Im Hintergrundtext wird jedoch der Einsatz von laktathaltigen Lösungen wegen der Indifferenz mit der Laborwertbestimmung und experimentellen Arbeiten mit Granulozytenaktivierung und Lungenschädigung kritisch diskutiert.

Für die Praxis wichtig erscheint, dass wenn mit Malat oder Acetat gepufferte isotone Vollelektrolytlösungen verfügbar sind, diese theoretische Vorteile gegenüber laktatgepufferten Lösungen haben und daher präferiert werden können. Diese laktatgepufferten Lösungen aber unbedingt 0,9% NaCl-Lösungen oder Albuminlösungen in der Volumentherapie vorzuziehen sind.

Bezüglich in der S3-Leitlinie Polytrauma / Schwerverletzten-Behandlung ausgesprochenen Empfehlungen zum Einsatz von hypertonen Lösungen (gemeint ist hier 7,5% NaCl-Lösung) muss konstatiert werden, das nach Kenntnis des Autors derzeit in Deutschland keine humanmedizinisch zugelassene Lösung verfügbar ist, was die Umsetzung der Empfehlung problematisch macht.

Als Fazit bleibt, dass die Volumentherapie beim Trauma weiterhin viel Diskussionspotential hat, dass diese aber individuell am Patientenzustand, am Verletzungsmuster und an den erhobenen Vitalparametern erfolgen sollte und es kein „Kochrezept“ gibt, was uneingeschränkt für jeden Patienten angewendet werden kann.


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