„The bad and the ugly“: Schilddrüsennotfälle Teil 1

In einer sehr interessanten Übersichtsarbeit haben Frau Prof. Spitzweg und Kollegen sich dem Thema Schilddrüsennotfälle zugewendet:

Spitzweg C et al. Schilddrüsennotfälle. Thyreotoxische Krise und Myxödemkoma. Internist 2017, online.


Thyreotoxische Krise:

  • Letalität der thyreotoxischen Krise: 8-25%
  • Cave: Übergang der schwer verlaufenden Hyperthyreose in eine thyreotoxische Krise muss verhindert werden (engmaschige Kontrolle der Hyperthyreose, Risikobewusstsein Auslöser des Übergags von Hyperthyreose zu Thyreotoxischer Krise)
  • Symptomatik:
    • kardiovaskuläre Beschwerden:
      • Tachykardien (Sinustachykardie, Vorhofflimmern, supraventrikuläre Tachyarrhythmien, selten ventrikuläre Tachyarrhythmien) bis hin zum hyperdyname Herzversagen
      • hohe Blutdruckapmplitude
      • hoher myokardiale Sauerstoffverbrauch: Risiko Myokardinfarkt
    • Fieber >40°C
    • zentralnervösen Symptome:
      • Agitation, Delir, Psychose, myasthenische Muskelschwäche, Stupor bis Koma
    • gastrointestinale Beschwerden:
      • Übelkeit, Erbrechen, Diarrhoe, Abdominalschmerzen und Ikterus bis hin zum Leberversagen
  • Komplikationen: 
    • thrombembolische Ereignisse
    • Sinusvenenthrombose (neurologische Symptome)

  • Ursache der Thyreotoxikose:
    • lang bestehende bzw. nicht behandelte Hyperthyreose
    • ggf. auf dem Boden einer Schilddrüsenautonomie oder eines M. Basedow
    • + plus: auslösendes Ereignis: Infekt, chirurgischer Eingriff, Trauma, akute Jodkontamination (z.. CT, Herzkatheter oder Amiodaronsubstitution), Geburt, kardiovaskuläre Ereignisse oder psychische Belastungsreaktion
    • ggf. unregelmässige Einnahme oder Absetzen von Thyreostatika
    • als Auslöser wird auch ein rascher Anstieg der Schilddrüsenhormone und eine zusätzliche Stressreaktion diskutiert, die eine erhöhte Katecholaminpflichtigkeit der Organe bewirken
    • Pathophysiologie:
      • erhöhte Expression von ß-Rezeptoren: erhöhte Herzfrequenz, Rhythmusstörungen (tachykardes Vorhofflimmern) + Nachlastsenkung (hyperdynames Herzversagen)
      • gesteigerte Expression der Na+-K+-ATPase an der Niere: Na+-Rückresorption mit erhöhtem Blutvolumen, erhöhter systolischer Blutdruck, damit Risiko eines erhöhten Vorlast und Rechtsherzdekompensation
      • zentralnervöse ß-adrenerge Wirkung: psychomotorischen Symptome

  • Diagnose:
    • supprimiertes TSH, erhöhtes fT3 und fT4
    • unklares septisches Bild
    • myasthenische Muskelschwäche
    • hyperdynames Herzversagen
    • Fieber
    • unklare zentralnervöse Symptome
    • Hyperglykämie, milde Hyperkalzämie, Leukozytose/Leukopenie, Transamninasenerhöhung und/oder Cholestaseparameter, eingeschränkte Leberfunktionsstörung
    • Hilfreich kann die Burch-Wartofsky Point Scale sein: <25 unwahrscheinlich, 25-45 V.a. drohende thyreotoxische Krise, >45 hochgradig verdächtig auf thyreotoxische Krise

  • Therapie:
    • intensivmedizinische Betreuung mit kardiopulmonaler und neurologischer Überwachung
    • Blockade der Schilddrüsenhormonsynthese und -sekretion
      • Thiamazol 20 mg i.v. alle 4–6 h (Hemmung der Schilddrüsenhormonsynthese)
        oder: Propylthiouracil Startdosis 500–1000 mg p.o., Erhaltungsdosis 250 mg alle 4 h p.o.
      • Natriumperchlorat 1200–2000mg/Tag (Hemmung Jodaufnahme in Schilddrüse)
      • Lugolsche Lösung (5 %-ige Kaliumjodidlösung) 10 Tropfen p.o. alle 8 h (mindestens 1 h nach Beginn einer Thyreostatikatherapie zur Hemmung der Freisetzung von Schilddrüsenhormonen)
      • Colestyramin 4 g alle 8 h (Hemmung enterohepatische Kreislauf)
      • Frühzeitige Thyreoidektomie in Erwägung ziehen
    • Blockade der Schilddrüsenhormonwirkung
      • Propranolol 1 mg/min i.v. bis maximal 10 mg/Tag
        oder: Propranolol 60–80 mg p.o. alle 4–6 h (Blockade des adrenergen Stimulus, Hemmung der peripheren Konversion von fT4 zu fT3)
      • Alternativ: Esmolol 0,5 mg/kg KG Bolus über 2–3min, dann 50–200 μg/kg KG pro min über Infusionspumpe (V.a. bei Patienten mit Asthma bronchiale)
        oder: Metoprolol 100–400mg/Tag p.o.
      • Hydrocortison 300mg Startdosis, Erhaltungsdosis 100 mg alle 8 h (Hemmung der peripheren Konversion von fT4 zu fT3)
    • supportive intensivmedizinische Maßnahmen
    • Hochkalorische parenterale Ernährung
    • Kreislauf- und Lungenfunktionsüberwachung
    • evtl. frühzeitige Beatmung, v.a. bei beginnenden zentralnervösen Symptomen mit Schluckstörung und Koma und/oder bei Lungenstauung
    • Sedierung (Promethazin 2-mal 25 mg oder Benzodiazepine)
    • Thromboembolieprophylaxe
    • Cave: Unverträglichkeit von Thyreortatika mit Agranulozytose und Hepatotoxizität

Immer Suche und Behandlung der zugrunde liegenden Erkrankung bzw. auslösenden Ursache!


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