The art of preoxygenation… Teil 4

bildschirmfoto-2016-12-30-um-14-48-21In dem Übersichtsartikel von Usharani Nimmagadda und Kollegen wurden auch Tipps und Tricks zur Präoxygenierung vorgestellt:

Nimmagadda U, et al. Preoxygenation: Physiologic Basis, Benefits, and Potential Risks. Anesth Analg 2016, DOI: 10.1213/ANE.0000000000001589


Apnoeische Oxygenierung:

  • ist eine Technik, um das Sicherheitsintervall bis zur Desaturierung zu verlängern
  • physiologische Grundlage:
    • während der Apnoephase eines Erwachsenen beträgt die durchschnittliche Sauerstoffausschöpfung (VO2) rund 230 mlO2/min
    • jedoch wird nur 21 ml CO2/min angereichert, d.h. mehr als 90% des CO2 wird im Körper „gepuffert“
    • hierdurch kommt es zu einer Reduktion des Lungenvolumen um 209 ml/min, wodurch wiederum es zum Aufbau eines Druckgradienten zwischen unterem Atemweg und Alveolen kommt, und – wenn der Atemweg nicht verschlossen ist- Sauerstoff mittels Diffusion die Alveolen erreichen kann
    • CO2 kann nicht ausgeatmet werden und steigt in der 1. Minute der Apnoe um 8-16 mmHg an, dann linear mit 3 mmHg pro Minute, hierdurch kann das in der Lunge zirkulierende Blut weiter reoxygeniert werden.
    • einige Studien haben gezeigt, dass mittels apnoeischer Diffusion eine Sättigung (SaO2) von >90% über 100 min gehalten werden konnte
  • eine apnoeische Diffusion kann erreicht werden mittels einer optimalen maximalen Präoxygenierung gefolgt von einer O2-Insufflation von 15 LO2/min mittels einer nasopharyngeal oder oropharyngeal einliegende Sonde
  • nei gesunden Patienten, die keine obstruierten Atemweg aufweisen, kann diese Technik eine Oxygenierung über 10 min Apnoephase sichern. Bei kranken Patienten sinkt dieses Zeitintervall deutlich ab.
  • Letztendlich ist auch das kumulierende CO2 (bei fehlender Ventilation) ein limitierender Faktor.

Nutzung eines CPAP bei der Präoxygenierung:

  • die Verwendung eines kontinuierlichen positiven Atemwegsdrucks (continuous positive airway pressure, CPAP) kann zur Präoxygenierung hilfreich sein
  • eingesetzt werden bei fehlenden Kontraindikationen heute die CPAP und NIV (mit PEEP)
  • cave: eine Präoxygenierung mit CPAP von adipösen Patienten verlängert nicht die Zeit bis zur Desaturierung, da die funktionelle Residualkapazität unmittelbar zur Prä-CPAP Phase absinkt, wenn die Maske entfernt wird
  • hierbei hilft die Fortsetzung der Beatmung mit PEEP für 5 min vor der Atemwegssicherung, dies verzögert einen Sättigungsabfall

Tubuslagekontrolle:

  • die Pulsoxymetrie (SpO2) ist nach endotrachealer Intubation unsicher: bei einer Fehlintubation sinkt die pulsoxymetrisch gemessene Sauerstoffsättigung ggf. erst verzögert, dann aber plötzlich (Roller-Coster Modell der Präoxygenierung)
  • Pulsoxymetrie darf daher nicht als sicheres Zeichen einer korrekten Tubuslage angesehen werden
  • einzig die Kapnographie (und die Intubation mit Sicht der Passage des Endotrachealtubus durch die Stimmbandebene) und damit die Detektion von etCO2 kann als sicheres Zeichen der endotrachealen Intubation angesehen werden (100%-Kapnographierate)

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