S3 Leitlinie: Ambulant erworbene Pneumonie: Die Fakts Teil 5

Pneumonie6Im diesem Beitrag zur S3 Leitlinien „Ambulant erworbenen Pneumonie“ geht es um die therapeutischen antimikrobiellen Maßnahmen, die Abhängig sind von einer Risikostratifizierung:

  • leichte Pneumonie (CRB65 = 0 Punkte) und normale Oxygenierung
  • mittelschwere Pneumonie (nicht leicht und nicht schwer)
  • schwere Pneumonie mit respiratorischer Insuffizienz und/oder schwere Sepsis/septischer Schock und/oder dekomponierter Komorbidität

Zum Beginn einer antimikrobiellen Therapie wird in der S3 Leitlinie konstatiert:

  • Therapiebeginn möglichst rasch nach Diagnosenstellung,
  • möglichst innerhalb von 8 Stunden,
  • bei schwer Sepsis/septischen Schock binnen 1 Stunde,
  • Erstgabe noch in der Notaufnahme.

Die konkreten antimikrobiellen Empfehlungen der S3 Leitlinie lauten:

Patienten mit leichter Pneumonie ohne Komorbidität sollen als initiale kalkulierte Therapie der Wahl eine Monotherapie mit einem hochdosierten Aminopenicillinpräparat erhalten. Alternativ kann bei Penicillinallergie oder Unverträglichkeit ein Fluorochinolon (Moxifloxacin, Levofloxacin), nachgeordnet ein Makrolid (Azithromycin, Clarithromycin), oder ein Tetracyclin (Doxycyclin) verabreicht werden. 

Die Letalität leichtgradiger Pneumonie ohne Komorbiditäten liegt bei ca 1%, die antimikrobielle Therapie dient der Verkürzung der Krankheitszeit und zur Verhinderung schwerer Verläufe. Amoxicillin (p.o.) ist das Mittel der Wahl. Bei Penicillinallergie – oder -unverträglichkeit sollt ein Fluorchinolon (Moxifloxacin, Levofloxacin) eingesetzt werden. Moxifloxacin hat dabei die bessere Pneumokokkenwirksamkeit. Makrolide (Azithromycin, Clarithromycin) und Doxycyclin sind nachrangig bei 10% Resistenzen bei Pneumokokken. Ciprofloxacin  ist kontraindiziert (Begründung: schlechte Pneumokokkenwirksamkeit, rasche Selektion resistenter Pneumokokken und konsekutives Therapieversagen). Orale Cephalosporine werden nicht empfohlen (Begründung: Risikofaktoren für ESBL-Ausbreitung, signifikant mit ambulanten Therapieversagen und Hospitalisierung assoziiert, Begünstigung der Selektion von Clostridium difficile).

Patienten mit leichter Pneumonie und definierten Komorbiditäten sollen eine initiale kalkulierte Therapie mit einem hochdosierten Aminopenicillin/Betalaktamaseinhibitor-Präparat erhalten. Alternativ kann bei Penicillinallergie oder -Unverträglichkeit ein Fluorochinolon (Moxifloxacin, Levofloxacin) eingesetzt werden. Bei schwerer COPD und/oder Bronchiektasen kann eine Therapie mit Amoxicillin/Ciprofloxacin oder Levofloxacin gegeben werden. 

Primärtherapie mit Amoxicillin/Clavulansäure. Patienten mit COPD und /oder Bronchiektasien: Ciprofloxacin + Amoxicillin oder als Alternative: Levofloxacin. Cave: gegen Moxifloxacin und Levofloxacin liegt ein Rote Hand Brief vor.

Patienten mit mittelschwerer Pneumonie sollen als initiale kalkulierte antimikrobielle Therapie eine Aminopenicillin/BLI-Kombination oder ein Cephalosporin der Klasse 2 oder 3a, ggf. mit Makrolid erhalten. Werden bei klinischer Stabilisierung keine atypischen bakteriellen Erreger nachgewiesen, soll die ggf. begonnene Makrolidtherapie nach 3 Tagen beendet werden. Alternativ kann bei Patienten mit moderater ambulant erworbener Pneumonie eine Therapie mit einem Fluorochinolon (Moxifloxacin, Levofloxacin) erfolgen.

Primärtherapie mit Amxocillin/Clavulansäure +/- Makrolid oder Amxocillin/Sulbactam +/- Makrolid oder Cefuroxim oder Ceftriaxon oder Cefotaxim jeweils +/- Makrolid. Bei klinischer Stabilisierung und fehlendem Nachweis eines atypischen bakteriellen Erregers soll die Makrolidtherapie nach 3 Tagen beendet werden.

Bei hospitalisierten Patienten mit mittelschwerer Pneumonie sollte in den ersten Tagen die Verabreichung der antimikrobiellen Therapie parenteral erfolgen. Ausnahmen bestehen bei gesicherter Resorption für Fluorochinolone (Moxifloxacin, Levofloxacin) aufgrund der hohen oralen Bioverfügbarkeit sowie bei oraler Gabe von Makroliden im Rahmen einer Kombinationstherapie mit gleichzeitiger parenteraler Verabreichung des Betalaktams. 

Patienten mit schwerer Pneumonie sollen initial kalkuliert eine intravenöse Kombinationstherapie aus einem ß-Laktam mit breitem Spektrum (Piperacillin/Tazobactam, Cefotaxim oder Ceftriaxon) und einem Makrolid erhalten. Bei klinischer Stabilisierung und fehlendem Nachweis eines atypischen bakteriellen Erregers soll die Makrolidtherapie nach 3 Tagen beendet werden. Die Monotherapie mit einem Fluorochinolon (Moxifloxacin, Levofloxacin) ist eine mögliche Alternative, dies gilt jedoch nur für Patienten ohne septischen Schock. 

Primärtherapie mit Piperacillin/Tazobatam oder Ceftriaxon oder Cefotaxim jeweils +/- Makrolid. Bei klinischer Stabilisierung und fehlendem Nachweis eines atypischen bakteriellen Erregers soll die Makrolidtherapie nach 3 Tagen beendet werden.

In der Situation einer Influenza-Pandemie oder einer hohen Aktivität einer saisonalen Influenza kann die kalkulierte frühzeitige Gabe von Oseltamivir insbesondere bei hospitalisierten Patienten mit mittelschwerer bzw. schwerer Pneumonie zusätzlich zur antibakteriellen Therapie erfolgen. Bleibt der Influenza-PCR-Nachweis negativ, soll Oseltamivir beendet werden. 

Multiresistente Erreger (MRSA, ESBL-bildende Enterobakterien, P. aeruginosa) sind bei ambulant erworbener Pneumonie sehr selten. Eine generelle kalkulierte Therapie multiresistenter Erreger wird daher nicht empfohlen, ebenso keine antimikrobielle Therapie entlang von HCAP-Kriterien oder Scores. Stattdessen soll eine individuelle Risikoabschätzung erfolgen.

Die Abschätzung des individuellen Risikos für das Vorliegen multiresistenter Erreger sollte qualitativ (welche Risikofaktoren liegen vor) und quantitativ (wieviele Risikofaktoren liegen vor und wie schwerwiegend sind diese) erfolgen. Die Auswahl der Therapie folgt dem kalkuliert zu behandelnden Erreger. 

Bei Patienten mit Indikation für eine gegen P. aeruginosa wirksame kalkulierte Therapie soll eine Kombinationstherapie bestehend aus Piperacillin/Tazobactam oder Imipenem bzw. Meropenem plus Ciprofloxacin oder Levofloxacin oder einem Aminoglykosid (letzteres zusammen mit einem Makrolid) gegeben werden. Nach klinischer Besserung und/oder Erregernachweis mit Empfindlichkeitsprüfung soll im Regelfall eine Deeskalation auf eine Monotherapie erfolgen.

Die antimikrobielle Therapie der Aspirationspneumonie sollte parenteral begonnen werden und kann durch Ampicillin/Sulbactam, Clindamycin plus Cephalosporin der Gruppen II/III oder durch Moxifloxacin erfolgen.


Weitere hier zu beachtende Aspekte sind Therapiedeeskalation, Antibiotika-Stewardship, Therapiedauer, Sequenztherapie, Frühmobilisation, und vieles mehr: Lesen Sie die ganze S3 Leitlinien „Ambulant erworbenen Pneumonie“


Bild: mit freundlichen Genehmigung von Dr. Björn Loewenhardt, Abteilung für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, Herz-Jesu-Krankenhaus Fulda.

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