Positionspapier: eCPR/ECLS

CPREin multidisziplinäre Positionspapier formuliert Empfehlungen zur extrakorporalen Kardiopulmonalen Reanimation (eCPR) Konsensuspapier in Abstimmung zwischen DGIIN, DGK, DGTHG, DGfK, DGNI, DGAI, DIVI und GRC

 

Dieses Positionspapier von Michels G et al. erscheint parallel in den Zeitschriften Medizinische Klinik – Intensivmedizin und Notfallmedizin (https://doi.org/10.1007/s00063-018-0452-8), Der Kardiologe, Der Anaesthesist, Zeitschrift für Herz‑, Thorax- und Gefäßchirurgie und Anästhesiologie & Intensivmedizin.

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Ausgangsituation:

  • 275.000 außerklinische Herzkreislaufstillstände in Europa
  • ca 568.000 Herzkreislaufstillstände in USA
    • 63% außerhalb der Klinik (OHCA)
    • 37% innerhalb einer Klinik (IHCA)
  • kardiale Ursache: rund 60%
  • gutes neurologisches Überleben liegt bei
    • OHCA: 5-10%
    • IHCA: 15%
  • in bestimmten Konstellationen mit therapierefraktärem Herzkreislaufstillstand kann als Rettungsversuch für ausgewählte Patiennten (z.B. Myokardinfarkt, Lungenembolie) die extracorporeale Zirkulation zur Reanimation (eCPR) Vorteile aufweisen (ECLS: Extrakorporal Life Support)
  • in diesem selektionierten Patientenkollektiv kann die eCPR mit einem guten Outcome in bis 30% assoziiert sein, Studiedaten: eCPR vs. konventionelle CPR: 95%CI: 6-20%, p<0,0001, NNT 8
  • Anlage der eCPR unter Nutzung initial von automatischen externen Reanimationshilfen (z.B: LUCAS, AUTOPULSE)

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Die aktuellen Empfehlungen dieses Positionspapier lauten:

  1. Eine lückenlose eCPR-Bereitschaft setzt eine 24h/7-Tage/365-Tage-Verfügbarkeitdes eCPR-Teams mit entsprechend kurzer Versammlungszeit voraus.
  2. Das multiprofessionell eCPR-Teambesteht idealerweise aus einem Arzt/einer Ärztin mit der Zusatzbezeichnung „Notfallmedizin“ oder einem/einer Facharzt/-ärztin mit der Zusatzbezeichnung „Intensivmedizin“ und dem ECLS-Implantationsteam. Das ECLS-Implantationsteam soll Facharztstandards aus wenigstens 2 der 3 Fachgebieten Kardiologie, Herzchirurgie und Anästhesiologie repräsentieren sowie aus einem/einer klinischen Perfusionisten/Perfusionist in Kardiotechnik oder – insbesondere in Institutionen, in denen es keine Bereich Kardiotechnik gibt – einer speziell in ECLS geschulten qualifizierten Fachpflegekraft mit den im nächsten Satz aufgeführten Qualifikationen bestehen. Die bei der ECLS-Implantation und dem Betrieb beteiligten Assistenz- und/oder Pflegekräfte sind ausgebildete Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Pflegerinnen – idealerweise mit der Fachweiterbildung für Intensiv- oder Notfallpflege – und verfügen über Erfahrungen in der Therapie von Patienten mit ECLS. Des Weiteren sei auf die entsprechenden europäischen Empfehlungen verwiesen.
  3. Das eCPR-Programmsollte idealerweise an einer Klinik mit einer Intensiveinheit und langjähriger Erfahrung in der Betreuung von ECLS-Patienten sowie der Möglichkeit weiterführender Therapieoptionen (wie Implantation von ventrikulären Unterstützungssystemen bis hin zur Herztransplantation) angebunden sein.
  4. Da in Deutschland noch nicht die flächendeckende Option bzw. durchgehende Verfügbarkeit portabler ECLS/ECMO-Systeme vorhanden ist, soll die Aufnahme des Patienten über eine kooperierende Klinik mit 24h/7-Tage/365- Tage-Herzkatheter- und ECLS-Bereitschaft Im Fall eines dennoch notwendigen externen Einsatzes von mobilen extrakorporalen Unterstützungssystemen, z.B. im Rahmen einer massiven Lungenarterienembolie unter CPR, sei auf die Empfehlungen für den Interhospitaltransfer unter ECLS hingewiesen.
  5. Eine telefonische Ankündigung und gemeinsame checklistenbasierte Indikationsüberprüfungunter Angabe von Alter, möglichen Komorbiditäten, initialem Rhythmus, No-flow-Zeit und ROSC-Status sollte, wenn möglich, innerhalb von 15min bei weiterhin fehlendem ROSC („refractory CPR“) mit dem/der verantwortlichen Arzt/ Ärztin des ECLS-Implantationsteams erfolgen.
  6. Für die Schnittstellenkommunikationmit dem Rettungsdienst müssen gültige Verfahrensanweisungen implementiert werden, die eine strukturierte Übergabe und Interventionsorte zuverlässig definieren
  7. Nach strukturierter Übergabe (inklusive Team-Time-Out) sollte eine orientierende klinische Untersuchungund eine sofortige fokussierte Sono-/Echokardiographieunter mCPR zum Ausschluss bzw. Nachweis reversibler Ursachen(Pneumothorax, Rechtsherzbelastungszeichen als Hinweis auf eine Lungenarterienembolie, Perikardtamponade, linksventrikuläre Dysfunktion und Hypovolämie) durchgeführt werden.
  8. Die endgültige Entscheidung bezüglich der Durchführung einer ECLS-Anlage soll nach Abwägung von Pro- und Kontrakriterien durch das ECLS-Implantationsteamgetroffen werden. Bis dahin ist die CPR kontinuierlich und den Leitlinien entsprechend fortzuführen.
  9. Zum hämodynamischen Monitoring unter CPR und zur Bestimmung von laborchemischen Prognosefaktoren (Serumlaktat, pH-Wert) ist ein arterieller Zugang anzulegen. Idealerweise wird hierfür unmittelbar bei Ankunft des Patienten eine arterielle Schleuse in die A. femoralis communis Neben der arteriellen Blutgasanalyse und dem invasiven Blutdruckmonitoring kann zusätzlich hierüber nach Entscheidungsfindung die arterielle Kanülierung für das ECLS erfolgen.
  10. Ein separates intensivmedizinisches Team oder Schockraumteam, bestehend aus einem/einer in der intensivmedizinischen Behandlung von reanimierten Patienten erfahrenen (möglichst >1 Jahr) Arzt/Ärztin und einer Pflegekraft, soll während der ECLS-Anlage kontinuierlich anwesend sein und die hämodynamische sowie respiratorische Unterstützung/Überwachung des Patienten übernehmen.
  11. Ein„Collapse-to-start-eCPR-Zeitintervall“ von 60 minund eine „Door-to-ECLS-Implantationszeit“ von kleiner 30 min sollte in Abhängigkeit von den lokalen Gegebenheiten eingehalten werden.
  12. Die ECLS-Anlage via A. femoralis (15–19Fr) und V. femoralis (19–23Fr) sollte idealerweise entweder im Herzkatheterlabor unter Durchleuchtung(ggf. mittels Gefäßsonographie) oderin der Notaufnahme/Schockraum unter Ultraschallkontrolle
  13. Nach ECLS-Anlage sollte eine distal gerichtete Gefäßschleuse zur antegraden Beinperfusion unter Ultraschallkontrolleangelegt werden. Bei frustraner Anlage und klinischen oder apparativen Hinweisen auf eine kritische Minderperfusion (z.B. mittels Nahinfrarotspektroskopie am Unterschenkel) ist eine offene chirurgische Anlage anzustreben. Die korrekte Lage und Funktion der nach distal gerichteten Gefäßschleuse ist durch eine geeignete Diagnostik (z.B. Doppler-Gefäßsonographie oder [CT-]Angiographie) frühzeitig zu evaluieren.
  14. Des Weiteren soll niederschwellig in Abhängigkeit von der klinischen Situation nach ECLS-Anlage eine Ganzkörper-CT-Untersuchungerwogen werden, um bisher nicht detektierte Ursachen des Kreislaufstillstands (insbesondere zentrale Prozesse), sekundäre Verletzungen nach CPR und ECLS-bedingte Komplikationen nach Implantation zu identifizieren.
  15. Ein leitliniengerechtes Temperaturmanagement(32–36 °C konstant über 24 h) sollte unter Berücksichtigung der jeweiligen Gerinnungssituation und von Blutungskomplikationen erfolgen.
  16. Die zusätzliche Implantation einer linksventrikulären Mikroaxialpumpe (Impella®) kann bei fehlender Pulsatilität oder nur minimaler linksventrikulärer Kontraktilität im Sinne einer linksventrikulären Entlastung als sog. Venting im Verlauf erwogen werden.
  17. Die Frage der Prognostizierung und insbesondere die Frage, wann eine eCPR bei nicht stabilisier- bzw. entwöhnbaren Patienten beendet werden kann und soll, sollte – bei bisher fehlender wissenschaftlicher Evidenz – unter Berücksichtigung von medizinischen und ethischen Aspekten als patientenindividuelle Entscheidung im interdisziplinären intensivmedizinischen und ECLS-Team erfolgen. Die aktuellen Leitlinien zur Wiederbelebung empfehlen generell eine neurologische Prognoseabschätzung und Therapieentscheidung frühestens 72h nach ROSC.
  18. EineCPR-Prozessablaufin Form einer standardisierten Vorgehensweise („standard operating procedure“, SOP) soll im eCPR-Team etabliert und in regelmäßigen Abstand evaluiert werden.

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Qualitätskritierien

  1. Bezüglich der Betreuung von Patienten mit prähospitalem Herz-Kreislauf-Stillstand sei auf die Qualitätsindikatoren und strukturellen Voraussetzungen für sog. Cardiac- Arrest-Zentren
  2. Die praktische Umsetzung der eCPR erfordert erhebliche Ressourcen und setzt eine sehr gute Kommunikation und Kooperationzwischen allen Mitgliedern des eCPR-Teams, ähnlich regionalen Infarktnetzwerken voraus. Eine enge Absprache und verbindlich strukturierte Zusammenarbeit mit dem örtlichen Rettungsdienst ist daher essenziell, da zum einen die frühzeitige telefonische Ankündigung und die gemeinsame Evaluierung bezüglich einer eCPR im Sinne eines „Rapiddecision- making-Prozessmanagements“ von großer Bedeutung ist und zum anderen die Wiederbelebungsmaßnahmen mit der Option auf eine eCPR in der Klinik stärker auf einen raschen Transport ausgerichtet sein sollten.
  3. Ein multiprofessionelles Trainingzur teamfokussierten eCPR sollte unter der Leitung eines qualifizierten Mentors zur Qualitätssicherung beitragen.
  4. Im Rahmen der regelmäßigen Treffen sollten Qualitätskriterien/-merkmale(z.B. Optimierung der eCPR-SOP), aktuelle Studienergebnisse und eigene Fälle referiert bzw. diskutiert werden. Eine Beteiligung an nationalen und internationalen Multizenterstudien ist wünschenswert.
  5. Da viele unerwünschte Ereignisse und potenzielle Fehler auf der Komplexität der Behandlung, Unsicherheit, fehlendem Teammanagement bzw. Missverständnissen zwischen Mitgliedern des eCPR-Teams in der Ad hoc-Notfallsituation beruhen, sollten alle Beteiligten des eCPR Teams entsprechend qualitativ ausgebildet und trainiert werden. Die interdisziplinäre Aufgabenverteilung sollte daher sowohl logistisch als auch medizinisch im Vorfeld eindeutig geregelt und regelmäßig geschult werden.
  6. Um eine angemessene Qualität zu ermöglichen, wird ein „caseload“ von mindestens 30 ECLS/ECMO-Anlagen (elektiv plus unter eCPR) pro Jahr und pro Klinikmit einem ECMO/ECLS-Programm gefordert.

Lesen Sie das gesamte Positionspapier von

Michels G et al. Med Klin Intensivmed Notfmed  2018 https://doi.org/10.1007/s00063-018-0452-8

Dieses Positionspapier erscheint parallel in den Zeitschriften Medizinische Klinik – Intensivmedizin und Notfallmedizin, Der Kardiologe, Der Anaesthesist, Zeitschrift für Herz‑, Thorax- und Gefäßchirurgie und Anästhesiologie & Intensivmedizin.

Schreibe einen Kommentar

Deine E-Mail-Adresse wird nicht veröffentlicht. Erforderliche Felder sind mit * markiert.