Periphere Regionalanästhesie in der prähospitalen Notfallmedizin?

Eine Beitrag von PD Dr. Jürgen Knapp (Bern/Schweiz):

Büttner B et al. Prehospital ultrasound-guided nerve blocks improve reduction-feasibility of dislocated extremity injuries compared to systemic analgesia. A randomized controlled trial. PLoS ONE 13(7): e0199776

  • eine zunehmende Anzahl an Notarzt-Einsätzen erfolgt nicht bei (potentiell) lebensbedrohlichen Erkrankungen oder Verletzungen, sondern u.a. zur Analgesie bei Patient bei Extremitätenfrakturen (z.B. Oberschenkelhals-Frakturen, Oberarmfrakturen, Schulterdislokationen)
  • insbesondere das Einsatzspektrum von Rettungshubschraubern in Regionen mit hoher Freizeitsportaktivität beinhaltet einen hohen Anteil an Patienten mit Extremitätentrauma
  • die Qualität der prähospital durchgeführten Analgesie von Traumapatienten ist häufig unzureichend. Mehr als ein Drittel der Patienten erreicht die Notaufnahme unter insuffizienter Analgesie (Oberholzer N et al. Factors influencing quality of pain management in a physician staffed helicopter emergency medical service. Anesth Analg 2017)
  • während in der innerklinischen Notfallmedizin und natürlich bei der operativen Versorgung von Extremitätenverletzungen die periphere Regionalanästhesie weit verbreitet ist, spielt sie bisher in der prähospitalen Notfallmedizin nahezu keine Rolle
  • in einer kleinen randomisiert kontrollierten Studie wurde nun die Qualität der Analgesie und die Möglichkeit zur Reposition von dislozierten Verletzungen untersucht

Einschlusskriterien:

  • Traumapatienten (>17 Jahre) mit isolierter Extremitätenverletzung und einem numerischen Schmerzscore (NRS) >3 und der Notwendigkeit einer prähospitalen Intervention (Schienung, Reposition, technische Rettung)
  • n=30 Patienten, prospektiv randomisiert n=18 mit peripherem Nervenblock (PNB) versorgt, n=12 Patienten mit intravenöserAnalgosedierung (AS)
  • AS mit Ketamin und Midazolam und ev. Fentanyl
  • peripherer Nervenblock:
    • Ultraschall-gesteuert
    • 2 in der ultraschall-gesteuerten Regionalanästhesie trainierte Fachärzte für Anästhesie
    • single shot, 10 ml Prilocain 1% + 10 ml Ropivacain 0,2%
    • für Verletzungen am Unterschenkel oder Fuß: Femoral + Ischiadicus-Blockade (Mitfemoral-lateraler Zugang) (n=12)
    • für Verletzungen am Oberschenkel oder Patella: Femoralblock (n=4)
    • für Verletzungen am Oberarm oder Schulter: Interskalener Plexus (n=1)
    • für Verletzungen am Unterarm: infraklavikulärer Plexus (n=1)
  • Patientencharakteristika, Größe, Gewicht und insbesondere die Schmerzintensität vor Therapie war in beiden Gruppen vergleichbar

Ergebnisse:

  • geringere Schmerzen in Ruhe in der PNB-Gruppe: im Median 0 (IQR: 0-3) vs. 0,5 (IQR 0-7,5), p<0,01)
  • deutlich weniger Patienten mit Schmerzen während einer prähospitalen Intervention in der PNB-Gruppe: 1/18 vs. 7/12, p<0,01
    • im Median betrug dieser Schmerz 0 (0-0) vs. 6 (0-8), p<0,001
  • falls eine Reposition notwendig war hatte 1 Patient in der PNB-Gruppe Schmerzen im Vergleich zu 3 Patienten in der AS-Gruppe (p=0,13)
    • dieser Schmerz war aber in der PNB-Gruppe signifikant geringer als in der AS-Gruppe: NRS 3 (3-3) vs. 10 (8-10), p=0,04
  • weniger Schmerz während der klinischen Diagnostik in der PNB-Gruppe: NRS 0 (0-0) vs. 5 (1,5-8), p<0,001
  • weniger Schmerzen innerklinisch in Ruhe am Unfalltag in der PNB-Gruppe: NRS 0 (0-0) vs. 7,5 (2,5-8), p<0,001
  • Zufriedenheit der Patienten (Schulnoten): 1,2±0,6 vs. 2,0±1,5, p=0,06
  • Patienten, die ihr entsprechendes Analgesie-Verfahren, das sie erhalten haben, weiterempfehlen würden: 18 von 18 Patienten der PNB-Gruppe vs. 6 von 12 Patienten der AS-Gruppe (p<0,01)
  • Reposition der Verletzung wurde bei 80% (12/15) der Patienten in der PNB-Gruppe als leicht beurteilt im Vergleich zu 22% (2/9) in der AS-Gruppe
  • keine Komplikationen in beiden Gruppen
  • auch wenn die Fallzahl in dieser Studie sehr gering ist: die Patienten profitieren hinsichtlich der Qualität der Schmerztherapie insbesondere während prähospitaler Interventionen, während der innerklinischen Diagnostik und im weiteren innerklinischen Verlauf am Unfalltag deutlich von der PNB. Auch Repositionen sind mit PNB einfacher möglich als unter AS.
  • in der Publikation wird leider nur die Zeit bis zum „onset“ der Analgesie genannt, diese war in beiden Gruppen vergleichbar mit 2,7±0,9 min in der PNB-Gruppe (gemessen vom Einspritzen des Lokalanästhetikums) vs. 2,2±0,9 min in der AS-Gruppe (gemessen vom Zeitpunkt der Applikation der iv-Medikamente), p=0,18. Die Gesamtdauer der prähospitalen Versorgung und die Dauer bis zur Positionierung der Nadel an den Zielnerven wird leider nicht angegeben.
  • die Anwendung der prähospitalen PNB kommt natürlich nur für Ärzte in Frage, die innerklinisch in peripherer Regionalanästhesie ausgebildet und trainiert sind.
  • ferner muss prähospital ein Ultraschallgerät zur Verfügung stehen
  • andererseits ist die PNB für trainierte Notärzte eine ideale Möglichkeit, dem Patienten eine optimale Schmerztherapie auch für den weiteren innerklinischen Verlauf (z.B. Entkleiden, Röntgen, Gips, Naht) anzubieten

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