Neue Daten zu mechanischen Reanimationsgeräten

DAS NEUE JAHR FÄNGT JA GUT AN…:      

Wir von news-papers.eu wünschen ALLEN ein FROHES NEUES JAHR !


LUCAS2Bisher haben randomisierte Studien (RCT) keinen Vorteil mechanischer Reanimationsgeräte (ACCD) im Vergleich zur manuellen Reanimation (manuelle Thoraxkompressionen) gezeigt: Ob CIRC, LINC oder PARAMEDIC (POST 1, POST 2), die Verwendung von ACCD (Automated Chest Compression Devices) zeigte keinen Überlebensvorteil.

Nun liegt ein RESEARCH Letter aus CIRCULATION vor, im d
em die Ergebnisse einer Analyse des CARES (Cardiac Arrest Registry to Enhance Survival) Register aus den USA präsentiert werden:

Buckler DG, et al.  Association of Mechanical Cardiopulmonary Resuscitation Device Use With Cardiac Arrest Outcomes. A Population-Based Study Using the CARES Registry (Cardiac Arrest Registry to Enhance Survival). Circulation 2016;134:2131–2133. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.116.026053


In dieser Analyse des CARES-Register wurden die prähospitalen, nicht-traumatologischen Reanimationen erwachsener Patienten ausgewertet. Der Zeitraum der Analyse umfasst 01/2013 bis 12/2015 (3 Jahre). Letztendlich konnten die Daten von 80.861 Patienten zur Auswertung gebracht werden (medianes Alter: 62 Jahre, IQR: 52-75 Jahre, 35,1% Laienreanimationsrate).


Erster Gruppenvergleich (manuelle Thoraxkompression vs. ACCD, *p<0,05):

  • unbeobachteter Kollaps: 55,7 vs. 57,3%
  • AED verwendet: 28,3 vs. 33,3%
  • „advanced airway“ platziert: 79,0 vs. 87,4%
  • Verwendung eines Impedance Threshold Device (ITD) 13,4 vs. 41,8%
  • prähospitales Targeted-Temperatur-Management: 12,2 vs. 16,6%

Die Verwendung von ACCD-Systemen stieg von 2013 bis 2015 von initial 20,6% auf 23,4% an (p<0,0001).


Die Behandlungsergebnisse in beiden Gruppen (manuelle Thoraxkompression vs. ACCD) waren wie folgt (Abb.1):

  • Überleben bis Krankenhausentlassung: 11,3 vs. 7,0%, p<0,0001
  • Überleben bis Krankenhausentlassung mit neurologisch guten Ergebnis: 9,5 vs.  5,6%, p<0,0001

Wenn diejenigen Patienten ausgeschlossen wurden, die ein ROSC vor Anwendung von ALS-Maßnahmen aufwiesen, zeigte sich ebenfalls ein besseres Überleben für die Patienten, die manuelle Thoraxkompressionen (vs. ACCD, Abb.1.) erhielten:

  • Überleben bis Krankenhausentlassung mit neurologisch guten Ergebnis: 5,9 vs.  4,6%, p<0,0001
  • ACCD-Reanimation war mit einem neurologisch schlechteren Überleben assoziiert: adjustierte Odds Ratio: 0,74, 95%-Konfidenzintervall: 0,68-0,81, p<0,001)

buckler_accd_28122016

Abb.1: Behandlungsergebnis der prähospitalen Reanimation mittels manueller Thoraxkompression (manual CPR) vs. automatische externe Reanimationsgeräte (ACCD) zu verschiedenen Zeitpunkten: ROSC (return of spontaneous circulation, prähospitaler Wiedereintritt eines Spontankreislaufes), survival admission (Klinikaufnahme im Spontankreislauf), survival discharge (Überlebensrate bis zur Krankenhausentlassung), survival CPC1/2 (Überleben mit einem guten neurologischen Behandlungsergebnis gemäss Cerebral Performance Categorie 1 +2), survival CPC1/2 without ROSC before ALS (Überleben mit einem guten neurologischen Behandlungsergebnis gemäss Cerebral Performance Categorie 1 +2 unter Ausschluss derjenigen Patienten, die ein ROSC vor der Durchführung von ALS-Maßnahmen hatten). Mod. gemäß  Buckler DG, et al.  Circulation 2016;134:2131–2133.

Buckler und Kollegen diskutieren das erstaunliche Ergebnisse dieser Analyse vor dem Hintergrund der bekannten ACCD-Studien mit randomisierten und kontrolliertem Design (z.B. LINC, PARAMEDIC). Bisher hatten die RCT keinen Vorteil, aber auch keinen Nachteil, einer ACCD-Reanimation im Vergleich zu manuellen Thoraxkompressionen nachgewiesen. Jedoch wies bereits eine Studie aus Utah, USA, von Youngquist et al. aus 2016 auf ein schlechteres neurologisches Behandlungsergebnis nach Verwendung von ACCD hin. Zum Einen wird hierbei diskutiert, dass es natürlich etwas anderes ist eine „neue Technik“ (hier: ACCD) in ein „Realworld“-Szenario einzuführen, als diese Technik in RCT einzusetzen. Die Auswirkungen von unidentifizierten, das Ergebnis ggf. negativ beeinflussenden Faktoren, könnten vorliegen. Darüber hinaus ist zu berücksichtigen, dass in der Untersuchung von Buckler et al. deutlich Unterschiede in den Patientencharakteristika beider Gruppen vorlagen und diese das Behandlungsergebnis der ACCD-Patienten negativ beeinflusst haben könnten. Jedoch auch die Berücksichtigung dieser Punkte in einer multivariablen Analyse liessen das negative Behandlungsergebnis für die ACCD-Anwendung weiter bestehen.

Die Autoren schlussfolgerten aus ihren Ergebnissen, dass eine prähospitale ACCD-Anwendung im US-amerikanischen Rettungsdienst vor dem Hintergrund der Daten des CARES-Register mit einem schlechten neurologischen Behandlungsergebnis assoziiert war. Die Kollegen formulierten weiter:

„Further research is required to identify circumstances in which mCPR may benefit patients with out-of-hospital cardiac arrest; however, our data indicate that mCPR for routine cardiac arrest care was associated with worse outcomes.“ (Buckler DG et al. Circulation. 2016;134:2131–2133)

Aber als Limitation der vorliegenden Untersuchung muss berücksichtigt werden, dass möglicherweise noch mehr Gruppenunterschiede vorlagen, diese aber nicht (ausreichend) in die Bewertung/Analyse der Studie berücksichtigt wurden. Hier ist anzuführen, dass unklar ist, wie lange in beiden Gruppen die jeweiligen Transportzeiten – ggf. auch unter Thoraxkompressionen – waren. Hätte die Gruppe der ACCD behandelten Patienten eine längere prähospitale Reanimationszeit, so ist das schlechtere Outcome nicht verwunderlich. Gleiches gilt auch für die no-flow-Time und andere Parameter. Auf diese Details werden zukünftige Studien, die sich mit dieser Fragestellung beschäftigen noch genauer schauen müssen. Möglicherweise hätte hier eine ergänzende Match-Pair-Analyse weitergeholfen, die verschiedene Risiken so auch Alter, Geschlecht, innenklinische Versorgung (inkl. Herzkatheteruntersuchung und Intensivtherapie) bei der Analyse berücksichtigt.

Darüber hinaus bietet der RESEARCH Letter von Buckler et al. leider auch keine Hinweise zu den für die Beatmung genutzten Atemwege (z.B. Tubus, LAMA, LTS). D.h. in welchen Fällen wurde eine endotracheale Intubation mit kontinuierlicher Thoraxkompressino und in welchen Fällen ein supraglottischer Atemweg  mit/ohne Synchronisation der Thoraxkompressionen durchgeführt. Hier stellte sich die Frage, ob dies nicht Einfluss auf das Behandlungsergebnis haben würde (s. diesen Post). Darüber hinaus hielten nicht alle Rettungsdienstbereiche einen ACCD vor, so dass auch infrastrukturelle Gründe Unterschiede zwischen den beiden Gruppen (ACCD vs. manuelle Thoraxkompression) herbeigeführt haben könnten. Letztendlich wird in der Publikation auf nicht erwähnt, welches ACCD (LUCAS oder AutoPulse) Anwendung fand. Da in den Literaturhinweise dieser Publikationen nur Originalpublikationen mit LUCAS Erwähnung fanden (Perkins GD et al., Lancet 2015; 385: 947-955; Rubertsson S et al., JAMA 2014; 311: 53-61), suggeriert, dass im CARES-Register auch nur LUCAS Systeme verwendet wurden, dies verbleibt jedoch letztendlich spekulativ.

Fazit: Die Anwendung von ACCD-Systemen ist reizvoll und wird weithin von vielen Anwendern als positiv betrachtet. Bisher liegen jedoch noch keine Studien vor, die dieses „benefizielle Gefühl“ bei der Anwendung tatsächlich auch wissenschaftlich sauber nachweisen. Aktuell bestehen noch recht viele nicht-identifizierte und mögliche das Gesamtbehandlungsergebnis beeinflussende Faktoren bei der Reanimation mit ACCD. Wir können daher gespannt sein auf das Jahr 2017, welche neuen Erkenntnisse uns hier erreichen.


Ergänzende oder zitierte Literatur:

Youngquist ST, et al. Mechanical chest compression devices are associated with poor neurological survival in a statewide registry: a propensity score analysis. Resuscitation 2016;106:102–107


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