Invasive Beatmung in der Notaufnahme

GefahrenzoneScott D. Weingart ist allen in der Notfallmedizin Tätigen ein guter Begriff. Von ihm stammen moderne Konzepte zur Präoxygenierung (Pubmed) und der Einleitung einer Notfallnarkose, die auch bereits wissenschaftlich in Studien überprüft wurden (Pubmed).

Im Annals of Emergency Medicine publizierte Scott D. Weingart nun eine Übersicht zu Einstellungen des Beatmungsgerätes in der Notfallmedizin:

Weingart SD. Managing initial mechanical ventilation in the emergency department. Ann Emerg Med 2016; 68: 614-617


Hier ein paar interessante Details aus diesem Artikel:

Lungen-protektive Beatmung

  • es sollte auf eine Beatmung mit niedrigen Tidalvolumen fokussiert werden, um ein Baro- und Volutrauma zu vermeiden
  • insbesondere ist diese Beatmungsform für Patienten geeignet, die Risiko für eine akute Lungenschädigung (acute lung injury) aufweisen, damit ist keine penetrierende oder äussere Verletzung gemeint, sondern eine Lungenversagen
  • insbesondere ist diese Beatmungsform für Patienten geeignet, die keine obstruktive Lungenerkrankung (z.B. COPD, Asthma) aufweisen
  • die lungen-protektive Beatmung basiert auf der ARDSNet ARMA Studie (N Engl J Med. 2000;342:1301-1308)
  • bisher würden viele Patienten in der Notaufnahme aber nicht im lungenprotektiven Modus beatmet

Einstellung am Beatmungsgerät:

  • Tidalvolumen zur Alveolarprotektion: initiale Einstellung: 8 ml/kgKG (geschätztes Körpergewicht), Änderungen nur bei schwerer metabolischer Azidose
  • Inspiratory Flow Rate: 60 l/min (Patientencomfort)
  • Beatmungsfrequenz: Wählbar nach dem paCO2-Ziel (überlicherweise Normokapnie), initial 15-16/min, ggf. aber bis zu 30-40/min, BGA-Kontrollen zur Kontrolle des paCO2
  • Achtung: etCO2 ≠ paCO2, d.h. etCO2 kann deutlich niedriger sein als das paCO2; Gründe hierfür sind: physiologische Stunts, reduziertes Cardiac Output, erhöhter Todraum, ggf. muss eine permissive Hyperkapnie akzeptiert werden
  • bei Desaturierung wird das FiO2 und der PEEP erhöht. Denn lt. ARDSNet ARMA hat die isolierte FiO2-Erhöhung nur einen kurzzeitigen Effekt, es muss auch der physiologische Shunt beeinflusst werden, dies gelingt über eine PEEP-Erhöhung (FiO2/PEEP 0,3/5, 0,4/8, 0,5/10, 0,7/12, 0,9/14, 1,0/20, s. N Engl J Med. 2000;342:1301-1308)
  • maximale Atemwegsdruck (PMax) auf < 30 cmH2O begrenzen. Wenn nicht erreichbar, wird das Tidalvolumen um 1 ml/kgKG reduziert (Tidalvolumen bis zu 4 ml/kgKG sind akzeptabel, werden aber in der Notaufnahme nur sehr selten notwendig sein), hier muss dann entsprechenden zur CO2-Elemination die Beatmungsfrequenz erhöht werden, auch hier muss ggf. wieder eine permissive Hyperkapnie akzeptiert werden
  • Patienten mit einer schweren akuten Lungenschädigung (paO2/FiO2 < 200 mmHg), sollten auch unabhängig vom PMax auf ein Tidalvolumen von 6 ml/kgKG korrigiert werden

Ausnahme: Patienten mit Bronchospastik

  • Patienten mit einer Obstruktion müssen ggf. anders beatmet werden, hierzu zählen Patienten mit COPD, Asthma, Bronchospastik
  • Ziel Nummer 1: Vermeidung einer Intubation und mechanischen Beatmung (z.B. aggressive pharmakologische Therapie plus Nicht-Invasive Beatmung)
  • Ziel Nummer 2: Verlängerte Expirationszeit

Einstellung am Beatmungsgerät:

  • Tidalvolumen – Initialeinstellung: 8 ml/kgKG
  • Inspiratory Flow Rate: 60-80 ml/min
  • Beatmungsfrequenz (Initialeinstellung): 8-10/min
  • Ziel der Sauerstoffsättigung: >87% bei FiO2 0,4
  • PEEP niedrig (0 oder <5 cmH2O)
  • PMax: <30 cm H2O, ggf. Beatmungsfrequenz reduzieren (cave: permessive Hyperkapnie)

Ergänzende Literatur:

  • Kumle B, Merz S, Hauschel M, Kläger K, Kumle K. Umgang mit Notfallrespiratoren. Notfallmedizin up2date 2015; 10: 213-221
  • Mosier JM, Hypes C, Joshi R, et al. Ventilator strategies and rescue therapies for management of acute respiratory failure in the emergency department. Ann Emerg Med. 2015;66:529-541
  • Tobin MJ. Principles and Practice of Mechanical Ventilation. 3rd ed. Dallas, TX: McGraw-Hill Medical; 2013.

Ergänzende Blogbeiträge oder Videos:


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