Klinische Untersuchung – aber richtig …

Eine der wesentlichen (not-)ärztlichen Tätigkeiten, aber auch der Arbeit von nicht-ärztlichen Rettungsdienstpersonal, ist die sorgfältige klinisch-körperliche Untersuchung. In einer Untersuchung gingen Verghese et al. den Defiziten in diesem Bereich nach:

Verghese A et al. Inadequacies of Physical Examination as a Cause of Medical Errors and Adverse Events: A Collection of Vignettes. AM J Med 2015; 128: 1322-1324

Hauptursachen für die fehlende Detektion einer vorliegenden Pathologie war:

  • die Nicht-Durchführung einer körperlichen Untersuchung,
  • die Durchführung einer nicht-adäquaten körperlichen Untersuchung und 
  • die Untersuchung am bekleideten Patienten.

Folgende Punkte werden scheinbar häufig übersehen:

  • abdominelle Pathologien (inkl. Schwangerschaft und pralle Blase, Peritonitis)
  • Effloreszenzen der Haut (z.B. Café-au-lait-Flecken, Neurfibromatome, Erythema migrans, syphilitische Läsions, und Zeichen einer Meningokokkeninfektion)
  • neurologische Symptome/Defizite
  • Herzgeräusche (z.B. Aortenstenose, Perikardreiben)
  • Lymphadenopathien
  • eingeklemmte Hernien, scrotale und Hodenpathologien
  • Frakturzeichen, Wunden, Verletzungen, Ulzera
  • Zeichen der Herzinsuffizienz
  • Herpes zoster

Eine Vielzahl dieser Pathologien hätten nach den Ergebnissen dieser Studie erkannt werden können, wenn

1) der Patient tatsächlich untersucht worden wäre, und wenn
2) eine Untersuchung an einem entkleideten Patienten erfolgt, und
3) die genitale und anale Region in die Untersuchung mit einbezogen worden wäre.


Merkspruch: Der Notfallpatient muß „von Locke bis Socke“ untersucht werden! 


logoIn diesem Zusammenhang passt auch sehr gut der nicht mit Kritik sparende Beitrag von Robert E. Hirschtick „The quick physical exam“ aus dem JAMA:

Hirschtick RE. „The quick physical exam“ JAMA 2016; 316: 1363-1364

Hirschtick schildert den Fall einer Patientin mit Brustschmerz, deren serielles Troponin und EKGs unauffällig sind und deren Brustschmerzen initial „obskur“ bleiben. Nun tritt der Kollege selbst an das Bett der Patientin, hebt das Nachthemd der Patientin an und erkennt einen segmental ausgebreiteten Herpes zoster. Auf die Frage, warum dies eindrückliche Effloreszenz bei der klinischen Inspektion der Studenten und Assistenzärzte nicht aufgefallen ist, erhält er die Antwort, dass die Patientin durch die Kleidung hindurch untersucht wurde: … Merken Sie etwas? „quick physical exam…“.

Also ja, in unserer schnelllebigen Zeit und der assoziierten Arbeitsverdichtung in der Notfallmedizin und Notaufnahmen muss es bei der klinischen Untersuchung schon mal rasch und leitsymptomorientiert zugehen, aber bitte nicht nur kursorisch, d.h. „oberflächlich“: Die klinisch-körperliche Untersuchung muss gründlich, sorgfältig mit Bedacht und Köpfchen gemacht werden und nicht unbedingt kürzer sein als ein Boxenstop in der Formel 1.

Beide Publikationen (Verghese A et al. AM J Med 2015; 128: 1322-1324 & Hirschtick RE. JAMA 2016; 316: 1363-1364) berichten in internationalen Journals von Schlampigkeit und Unachtsamkeit bei der körperlichen Untersuchung. In 63% findet gar keine adäquate Untersuchung statt und nur in 25% werden die Befunde fehlinterpretiert oder übersehen. Teils mit gravierenden Konsequenzen, so wird eine weiterführende teure und unter Umständen sogar mit Strahlung- und Ressourcenverbrauch assoziierte Diagnostik (z.B. Computertomographie) nach einer „nicht adäquat durchgeführten“ körperlichen Untersuchung initiiert. Diagnostik, die so eigentlich gar nicht notwendig gewesen wäre, wenn man vorher gründlich den Patienten untersucht hätte…

Eine sorgfältige klinische Untersuchung kann u.a. Zeit, stationäre Behandlungstage, Ressourcen und Geld sparen, ganz geschweige denn davon, dass es unsere Pflicht ist der körperlichen Untersuchung (inkl. Inspektion, Auskultation, Perkussion, Palpation) gründlich nachzukommen, an diesen Skill zu glauben und spätere Generationen hierin auszubilden.

Also: „no not further harm!“ oder mit den Worten von Robert E. Hirschtick – „Denk an Nike: Just do it!“

2 thoughts on “Klinische Untersuchung – aber richtig …

  1. Interessante Studie, aber völlig vorbei am Alltag der präklinsich tätigen Retter:
    es ist mir auch unverständlich, wie eine vollständige, körperliche Untersuchung am bekleideten Patienten möglich sein soll, aber wenn es bspw. keine Anhaltszeichen für eine Verletzung des (äußeren) Genitale (Hämmorhagien, Doloreszens) gibt, sollte diese Region ausgespart werden, zumal in der Klinik erneut ein Reassesment inkl. BodychecK stattfindet. Spätestens hier wird ein transurethraler Katheter gelegt, in dessen Rahmen etwaige Penetrationsverletzungen auffallen sollten. Insofern hat es für die Präklinik nur bedingt Einfluss auf die Maßnahmen, die durch einen Zugewinn an Befunden nicht (gravierend) verändert werden können. Eine intravenöse Antibiose bei einer Sepsis durch Meningokokken kann ebenfalls nicht im NAW geleistet werden. Daher guter Appell, sorgfältiger zu untersuchen, aber mein ABCDE bleibt erhalten.

    1. Vielen Dank für die Rückmeldung, unser Beitrag galt ja nicht nur für den prähospitalen Retter – und dass man auf dem Marktplatz keine Ganzköperuntersuchung durchführen kann ist klar. Aber dennoch muss eins sorgsamer Blick auf den Patienten gelten. Ohne jetzt dem Einzelnen zu nahe treten zu wollen, aber Anamnese und klinische Untersuchung können nicht durch technische Geräte ersetzt werden. So manch ein Problem wird nur detektiert in dem man „zuhört“, „schaut“ und „anfasst“… Wir bitten an dieser Stelle dieses Post entsprechend zu verstehen. Hinsichtlich der frühzeitigen ggf. sogar bereits prähospitalen Antibiose gibt es zahlreiche Studie teils mit sehr unterschiedlichen Ergebnissen. Hier sind wir sichtlich noch nicht am Ende der Erkenntnisschleife. Ein wirklich sehr spannender Abschnitts als Forschungsthema.

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