Kardiogener Schock: Ein Update

Der infarktbedingte kardiogene Schock hat eine sehr hohe Mortalität. Daher ist eien suffiziente Therapie von Anfang an sehr wichtig.

Prondzinsky et al. fassen die wichtigsten Punkte für uns zusammen:

Prondzinsky R et al. Infarktbedingter kardiogener Schock Prognose und Behandlung. Med Klin Intensivmed Notfmed 2018 https://doi.org/10.1007/s00063-018-0428-8

 

  • Invasive hämodynamische Überwachung ↑
  • kardiovaskuläres Management mit hämodynamischem Perfusionsdruck steuern, Perfusionskorridor (MAP 65–75 mmHg und „cardiac index“ >2,5 l/min/m2 und Körperoberfläche) oder „cardiac power output“ >0,6 W oder einen „cardiac power index“ >0,4 W/m2.

Nicht-Pharmakologische Behandlung von Schock

  • Perkutane mechanische Herzunterstützung und venoarterielle extrakorporale Membranoxygenierung (va-ECMO)/„extracorporeal life support“ (ECLS) ↓
  • Bei CS-MI-Patienten mit Schock aufgrund von Pumpenversagen sollte eine intraaortale Ballonpumpe (IABP) nicht routinemäßig angewendet werden.
  • Die nicht ausgewählte Verwendung von aktivem perkutanem mechanischem Support (pMCS) bei CS-MI-Patienten wird nicht unterstützt; bestenfalls in ausgewählten Fällen
  • nicht ausgewählte Verwendung von va-ECMO bei CS-MI-Patienten wird nicht durch Beweise gestützt; bestenfalls in ausgewählten Fällen

Sonstige Massnahmen

  • Beatmungsunterstützung, Beatmung
  • Analgosedierung und Entwöhnung ↑
  • Patienten mit Rückwärtsversagen sollten invasiv beatmet werden und eine arterielle Sauerstoff- sättigung (SaO2) von 95–98 % erreichen ↑.
  • invasive Beatmung wird nichtinvasiver Beatmung vorgezogen  ↑.
  • Wenn nach hämodynamischer Stabilisierung noch eine Beatmung indiziert ist, sollte eine lungenprotektive Beatmung eingesetzt werden (Atemzugvolumen [VT] 6–8 ml/kg prädiktives Körpergewicht).
  • Spitzendruck ≤30 mbar; positiver endexspiratorischer Druck (PEEP) 5–15 mbar ↑
  • Analgesie und Sedierung sollten konsequent überwacht und mit einer Sedierungsskala aufge- zeichnet werden ↑.
  • Die Entwöhnung sollte immer einem standardisierten Entwöhnungsprotokoll folgen.

Allgemeine Intensivmaßnahmen

  • ↑ Ernährung: Die enterale Ernährung sollte gegenüber einer parenteralen Ernährung bei hämodynamischer Stabilität bevorzugt werden ↓.
  • Glutamin: Weder eine enterale noch parenterale Ernährung sollte mit Glutamin ergänzt werden ↑.
  • Der Blutzuckerspiegel sollte mit Insulin <150 mg/dl und <8,3 mmol/l gehalten werden ↓↓.
  • Glucose-Insulin-Kalium-Infusionen dürfen nicht verabreicht werden.
  • Erythrozytentransfusionen sollten gegeben werden, wenn der Hämoglobin(Hb)-Wert <7,0 g/dl bzw. <4,3 mmol/l oder der Hämatokrit <25 % beträgt und der Hb-Wert auf 7,0–9,0 g/dl bzw. 4,3–5,6 mmol/l bzw. der Hämatokrit auf ≥25 % erhöht werden soll. Bei Patienten ≥65 Jahre sollte ein Hämatokrit <30 % vermieden werden.

Prophylaktische Maßnahmen

  • Eine Thromboseprophylaxe mit Heparin ist so lange durchzuführen, bis der Patient ausreichend mobilisiert werden kann (↑↑). Während der Schockphase sollte die Anwendung subkutan erfol- gen (↓), da die Resorption des Gewebes beeinträchtigt sein kann. ↑↑
  • Eine Stressulkusprophylaxe soll gegeben werden ↓.
  • Zur Behandlung einer hypoperfusionsinduzierten Laktatacidose mit einem pH-Wert ≥7,15 sollte kein Bikarbonat gegeben werden, wie dies bei beabsichtigter Stabilisierung der Hämodynamik oder bei Hypoglykämie der Fall ist.

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