Hypo-/Hyperglykämie &CoKG – Teil 2

Teil 2 zu Hypo- und Hyperglykämie und die Behandlung des ketoazidotischen oder hyperglykämischen Komas:

Kalscheuer H et al. Diabetologische Notfälle Hypoglykämie, ketoazidotisches und hyperglykämisches Koma. Internist 2017; 58:1020–1028

Eine wirklich absolut lesenswerte und excellent geschriebene Arbeit zu diesem auf für die Notfallmedizin wichtigem Thema.


Diabetische Ketoazidose (DKA):

  • potentielle lebendsbedrohliche Stoffwechselentgleisung
  • in den USA bei Kindern und jungen Erwachsenen mit Typ 1 Diabetes mellitus (T1DM) die häufigste Todesursache
  • Letalität der DKA bis zu 5%
  • häufigste Erstdiagnose eines T1DM im Rahmen einer DKA
  • Blutglucosepsiegel >250 mg/dl (13 mmol/l) + Ketonurie/Ketonämie + pH <7,35 + Serumicarbonat < 15 mmol/l
  • Differentialdiagnose ist die hyperglykämische hyperosmolare Entgleisung (HHE)
  • Hauptursachen für DKA:
    • Erstmanifestation einer T1DM
    • Infektionen
    • Behandlungsfehler
    • akute Erkrankungen
    • ggf. Kortikosteroide, Sympathomimetika
  • Symptomatik:
    • Entwicklung binnen weniger Stunden bis Tagen
    • Übelkeit, Erbrechen, diffuse Bauchschmerzen (Pseudoperitonitis, Pseudoappendizitis)
    • Dehydratation
    • Hypothermie
    • Acetongruch
    • tiefe Kußmaulatmung (respiratorische Kompensation)
    • Vigilanzminderung bis Koma
  • Diagnostik:
    • (venöse) Blutgasanalyse:
      • Hyponatriämie
      • häufig grenzgradig hohes Kalium, ggf. Hyperkaliämie
      • Laktat
      • pH-Wert, BE, Serumbicaronat
      • Blutglucose
      • Anionenlücke erhöht! [AL (mmol/l) = Na+ – (Cl- + HCO3-)]
    • Urinstreifentest (Ketonnachweis!, hierbei wichtig, dass der Streifentest ß-Hydroxybutyrat und nicht Acetoacetat detektiert = wird der falsche Streifen genutzt wird die DKA ggf. übersehen)
    • Merke: euglykäme DKA wird ohne Ketonnachweis nicht erkannt
      • cave: euglykäme DKA unter Natrium-Glukose-Kotransporter-2(SGLT2)-Hemmern
      • cave: bei jungen T1DM und in der Schwangerschaft kann DKA auch bei Glucosewerte <150 mg/dl (13 mmol/l) auftreten
    • DD: medikamentöse Azidoese nach z.B. Salicylaten, Methanol, Ethylenglykol oder Akutes Nierenversagen
    • Merke: Bei DKA suche den Infekt !
  • Therapie:
    • 1. Flüssigkeitstherapie
      • ausreichende balancierte Infusionslösungen, Ziel Ausgleich des Flüssigkeitsdefizit innen 24 h
      • bei nicht-kardial vorerkrankten Patienten: 1000-1500 ml binnen der 1. Stunde
      • cave: Hirnödemgefahr bei Kindern und zu aggressiver Volumentherapie
      • Gabe von NaCl 0,9% wurde verlassen
      • Na korrigiert = [Na+ gemessen + (1,65 mmol/l * BZ (mg/dl) – 100)/100mg/dl]
    • 2. Insulinsubstitution (+Elektrolytaufgleich)
      • absolut relevant bei DKA (Hemmung der hepatischen Ketogenese und Gluconeogenese sowie Glucoseaufnahme in die Zelle)
      • 0,1-0,15 IE/kgKG Normalinsulin (als Bolus) + 0,1 IE/kgKG/h mittels Perfusor
        • alle 30 min Glucose und Kaliumkontrollen
        • max Glucosesenkung von 50 mg/dl (2,7 mmol/l), aber nicht <250 mg/dl (13 mmol/l) in den ersten 24 h (Cave: Hirnödem)
        • ab 300 mg/dl (16,6 mmol/L) sollte Glucose 10% als Infusion langsam einfundiert werden
        • cave: Insulin bewirkt ein verschieben des Kalium in die Zelle, so kann rasch eine grenzgradig hohes Kalium in eine Hypokaliämie wechseln, häufig ist daher eine Kaliumsubstitution notwendig (Empfohlen ab Kaliumspiegel von 5 mmol/l)
    • 3. Natriumbikaronat
      • nur bei schwer metallischer Azidose mit pH <6,9 mmol/l und Bikarbonat <10 mmol/l

Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann keine Gewähr übernommen werden. Jeder Benutzer ist angehalten, durch sorgfältige Prüfung der Beipackzettel der verwendeten Präparate und gegebenenfalls nach Konsultation eines Spezialisten festzustellen, ob die in diesem Blog gegebenen Empfehlung für Dosierungen oder die Beachtung von Kontraindikationen gegenüber der Angabe in diesem Blog abweicht. Eine solche Prüfung ist besonders wichtig bei selten verwendeten Präparaten oder solchen, die neu auf den Markt gebracht worden sind. Jede Dosierung oder Applikation erfolgt auf eigene Gefahr des Benutzers. Wir appellieren an jeden Benutzer etwa auffallende Ungenauigkeiten uns mitzuteilen.

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