Frustrane Reanimation: … und jetzt ?

In INTENSIVE CARE MEDICINE findet sich eine aktuelle Arbeit zum Thema: Was tun, wenn die kardiopulmonale Reanimation nicht erfolgreich ist…

Nolan JP et al. In this patient in refractory cardiac arrest should I continue CPR for longer than 30 min and, if so, how? Intensive Care Med 2017; DOI 10.1007/s00134-017-4745-9


Zwei der ganz Große im Reanimationsgeschäft haben zu dieser Frage Stellung bezogen: Jerry P. Nolan und Claudio Sandroni. Vielen sind diese Kollegen von den ERC Guidelines 2015 bekannt. In ihrem Artikel führen die Kollegen folgende Punkte aus:

  • die Maßnahme der kardiopulmonale Reanimation (CPR) ist eine effektive Therapie bei einem Herzkreislaufstillstand um einen Spontankreislauf (ROSC) zu erzielen
  • die ERC Leitlinien konstatieren, dass man das Einstellen/Beenden von Reanimationsmaßnahmen „in Erwägung ziehen sollte“ (… should be considered…), wenn bei dem Fehlen von reversiblen Ursachen eine Asystolie länger als 20 min trotz Reanimationsmaßnahmen vorliegen
  • in einer Sekundäranalyse der ROC-PRIMED-Studie hatte sich gezeigt, dass 90% der Patienten mit einem guten neurologischen Behandlungsergebnis unabhängig vom zugrundeliegenden Rhythmus einen ROSC nach 20 min bzw. 99% nach 37 min aufwiesen
  • in der GWTG-Studie hatten 9912 erwachsene Patienten, die bis zur Krankenhausentlassung überlebten 8,4% einen ROSC erst nach 30 min entwickelten, dabei fand sich kein Unterschied zwischen Patienten mit kurzer oder längerer Reanimationsdauer
  • die Aufrechterhaltung einer guten Perfusion ist bei längendauernder Reanimation aber schwierig, da:
    • externe Thoraxkompressionen nur ein niedriges Herzzeitvolumen generiert
    • progressive myokardiale Dysfunktionen auftreten
    • eine Ermüdung der Thoraxkompressions-Durchführenden auftritt
  • eCPR (veno-arterielle ECMO) könnte an dieser Stelle helfen: Daten zeigen, dass von 135 erwachsenen Patienten bei denen bei einer erfolglosen Reanimationsdauer von rund 60 min eine eCPR gestartet wurde, 34% das Krankenhaus wieder verliessen und davon 89% ein gutes neurologisches Behandlungsergebnis aufwiesen, jedoch sank das Überleben deutlich in Abhängigkeit von der Zeit nach der die eCPR gestartet wurde. In einer Studie wurde gezeigt, dass wenn nach 60 min eine eCPR gestartet wurde, 18% überleben im Vergleich zu einer Gruppe in der keine eCPR gestartet wurde mit keinem Überleben, aber cave: hier muss die Epidemiologie der betrachteten Patientenkollektive beachtet werden: die bisherigen Studien sind keine randomisierten kontrollierten Untersuchungen sondern Observationsstudien, die einem bedeutenden BIAS unterliegen können, auch ist die eCPR komplexer und kostspieliger als eine konventionelle CPR
  • Welche epidemiologischen Faktoren sollten dazu führen eine längere Reanimationsdauer einzugehen ?
    • initial schockbarer Rhythmus
    • beobachteter Herzkreislaufstillstand
    • durchgeführte Laienreanimation
  • Welche Vorschläge zum Start einer eCPR gibt es?
    • Einschlusskriterien:
      • vermutete reversible Ursache
      • beobachteter Herzkreislaufstillstand
      • Intervall zwischen Herzkreislaufstillstand und konventioneller CPR <5 min
      • initial schockbarer Rhythmus
      • konventionelle CPR länger als 19 und kürzer als 100 min
      • etCO2 > 10 mmHg
      • automatische externe Reanimationshilfen verfügbar (z.B. Transport bis Krankenhaus, Thoraxkompressionene bis Anschluss ECMO)
    • Ausschlusskriterien:
      • bekannte signifikanten Komorbiditäten
      • DNR-Order
      • obere Altergrenze 65-75 Jahre
    • aber cave: diese Kriterien müssen erst noch prospektiv validiert werden

Kritische Stellungnahme: eCPR kann eine sehr gute (innovative) Massnahme sein, um in einer frustranen Reanimationssituation noch etwas für den Patienten tun zu können. Aber, und dies ist eine relevantes ABER: Bisher ist die eCPR noch nicht ausreichend in RCT untersucht. Man benötigt ein erfolgreiches und gut eingespieltes TEAM und einen guten ANSATZ im Rahmen eines eCPR Programms in Abstimmung mit den Rettungs-Notarzdiensten, Notaufnahmen und ECMO-Zentren, dies ist eine interessante und herausfordernde interdisziplinäre Aufgabe. Abgewogen werden muss der Einsatz einer eCPR mit einem Hirnschaden und den assoziierten Kosten.


Weitere Literatur:

Teschendorf P, Bernhard M. A bridge to life: ECPR who, when, where and why? Resuscitation 2014; 85: 709-710 (Link)
BernhardM, Becker TK, Hossfeld B. Should we resuscitate or not—that is the question! (PDF)
Reynolds JC, et al. Association between duration of resuscitation and favorable outcome after out-of-hospital cardiac arrest: implications for prolonging or terminating resuscitation. Circulation 2016; 134:2084–2094

Goldberger ZD, Chan PS, Berg RA, et al. (2012) Duration of resuscitation efforts and survival after in-hospital cardiac arrest: an observational study. Lancet 2012; 380:1473–1481


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