Muss die Notfallmedizin verändert werden?

In einem vielbeachteten Editorial beschrieben Paul Atkinson und Kollegen unlängst die Situation von Notfallaufnahmen in Kanada, die sich recht gut auch auf Deutschland übertragen lässt:

Atkinson P et al. Saving emergency medicine: is less more? Canadian Journal of Emergency Medicine (2022) 24:9–11

Nachfolgend einige wichtige Punkte aus dem Artikel:

Als Erstes hat man den Eindruck, dass Notfallaufnahmen versagen, denn folgendes können wir nicht nur in Kanada, sondern auch bei uns täglich beobachten: 

• Warteschlangen bei der Adminstration,
• überfüllte Warteräume,
• Verzögerungen Aufnahme von Patienten aus Krankenwagen,
• inakzeptable Verzögerungen bei der Behandlung,
• überfüllte Wartebereiche und
• frustrierte Patienten, die gehen, bevor sie gesehen werden

Zunehmende Arbeitsverdichtung in der Pandemie:  Zu der o.g. Grundsituation hat sich dann auch noch COVID aufgesattelt; dies bedeutet: langes tägliches Tragen von Masken und PSA, aerosolerzeugende Verfahren bei kritischen Patienten, beatmete Patienten und „positiv getestete“ Patienten, die in der Notaufnahme festsitzen und auf nicht vorhandene Intensiv- oder Isolierbetten warten. Insgesamt ergibt sich eine gefährliche tägliche Exposition für das Personal, anfällige Patienten und ihre Familien. Notfallpflegekräfte und Ärzte verlassen die Notfallaufnahme, um mit einem anderen Arbeitsplatz eine bessere „Work-Live-Balance“ zu erreichen, wobei der zunehmende Personalmangel die Kapazität der Notfallaufnahmen weiter verringert.

Ein Teufelskreis aus Nachfrage, Dysfunktion und Stress, der die Überfüllung, die Wartezeiten und die Rate an Patienten, die ohne Arztkontakt wieder gehen, verschlimmert…

Atkinson und Kollegen identifizieren klar die Ursachen für diese Situation, die sich beinah 1:1 auch auf Deutschland übertragen lassen:

• Zunahmen der Besuche in Notfallaufnahmen, die nicht mit dem Bevölkerungswachstum korreliert
• zunehmende Komplexität der Patienten durch eine steigende Zahl nicht behandelter chronischer Erkrankungen
• fehlender Zugang zu einem Hausarzt oder keine rasch verfügbaren Termine (dadurch sind Notfallaufnahmen bereits zu wichtigen Anbietern der Primärversorgung geworden)
• Vorstellung aus Langzeitpflegeeinrichtungen bei fehlenden Heimärzten
• Wundkontrollen nicht beim Chirurgen, sondern in der Notfallaufnahme
• Patienten aus anderen medizinischen Bereichen, die eigentlich in ein Krankenhausbett gehören, dort aber bei fehlender Versorgungskapazität nicht aufgenommen werden können (führen zu langen Liegedauern, Exit-Block und Einschränkungen der Notfallversorgung), z.B. aufgrund von Personalmangel bei Ärzten und Pflegepersonal und den konsekutiven Mangel an Krankenhausbetten
• freie Zugänglichkeit der Notfallaufnahme, daher eine Vielzahl an ungeplanten Behandlungen ohne scheinbare Alternativen
• Notfallpatienten dürfen nicht abgewiesen werden, unabhängig von ihrem Zustand

Alle in Notfallaufnahme Tätigen haben schon erlebt, dass die Lösung aus anderen medizinischen Bereichen die scheinbar magischen Anweisung ist „Gehen Sie zur Notfallaufnahme.“. Warum erfolgt diese Anweisung? Beispielsweise, um die eignen Zeitpläne zu optimieren, unbequeme Unterbrechungen im immer belebteren medizinischen Alltag zu vermeiden und zahllose unbequeme Patientenbedürfnisse zu befriedigen. Notfallaufnahmen schließen dabei Versorgungslücken, die andere Programme hinterlassen, mit einer schnellen und hochwertigen Notfallversorgung. Aber die Lösung kann nicht dergestalt aussehen:  Die Annahme, Notfallaufnahmen seien der universelle Notfallplan des Gesundheitswesens, ist fehlerhaft und gefährlich.

Notfallaufnahmen, Notfallpflegekräfte und Notfallmediziner*Innen tun ihr Bestes, aber die steigende Patientenzahl, die Komplexität und der Stress, die Abwanderung in andere Gesundheitsbereiche und die immer höheren Anforderungen an die stationäre Versorgung, die Primärversorgung und die nicht dringende Versorgung, die anderswo erbracht werden sollte, sind zu einer unüberschaubaren Belastung geworden. Die Bemühungen diesen Anforderungen gerecht zu werden, haben zu Misserfolgen, Frustration, Auszehrung und zu Fluktuation geführt:

• An dieser Stelle darf nicht vergessen werden, dass die übermäßige und unangemessene Inanspruchnahme von Notfallaufnahmen die Systemkosten erhöht, die Versorgungsqualität reduziert und ein chaotisches, unangenehmes Arbeitsumfeld hinterlässt, welches das Personal ausbrennen lässt.
• Notfallaufnahmen sind für ein- bis sechsstündige Aufenthalte ausgelegt, sowie für akute Probleme und lebensbedrohliche Situationen ausgebildet und ausgerüstet. An dieser Stelle sollte nicht die Arbeit von anderen medizinischen Bereichen übernommen werden.
• Notfallaufnahmen bieten keine qualitativ hochwertige stationäre Versorgung, keine psychiatrische Betreuung, kein Management chronischer Krankheiten, keine Rehabilitationsdienste und keine primäre und präventive Gesundheitsversorgung an.
• Die Folge ist, dass gebrechliche oder akut kranke Patienten auf harten, schmalen Tragen in lauten, überfüllten Räumen, in denen das Licht nie ausgeht, ohne Privatsphäre, ohne Schlaf und ohne Zugang zur Toilette liegen, während sie stunden- oder tagelang auf ein stationäres Krankenhausbett warten.

Eine solche Konstellation ist in keinem anderen Bereich des Gesundheitssystems akzeptabel.

Die reale Gefahr liegt aber darin, dass wirklich kranke Patienten nicht erkannt werden oder aber zu lange warten.

Patienten in Notfallaufnahmen werden aufgrund von Ressourcenproblemen auf Fluren und in den Wartezimmern behandelt. Aber in dem Wust von undifferenzierten, unkontrollierten, chronisch kranken und frustrierten Patienten an der Eingangstür wird die Aufmerksamkeit zunehmend von dem sinkenden Anteil an Hochrisikopatienten abgelenkt, die sich in der Menge verstecken: z.B. Bauchschmerzen bei Eileiterschwangerschaften, Beinschmerzen mit nekrotisierender Fasziitis und Kopfschmerzen mit Subarachnoidalblutung. Die Folge ist, dass Verzögerungen bei der Behandlung zu katastrophalen Ergebnissen und zu Schlagzeilen in den Medien führen können. Dabei werden aber nicht die Ursache für die Funktionsstörungen in den Notfallaufnahmen ermittelt, sondern die Schuld an diese delegiert.

Wie kommt man aus dieser Konstellation nun wieder heraus? Hierzu machen Atkinson und Kollegen einige Vorschläge: 

• Der Begriff „Notfallpatient“ und deren Zugang in die Notfallaufnahme muss neu überdacht werden, z.B. Beschränkung auf akute Verletzungen, Notfälle und lebensrettende Maßnahmen
• Haus- und Fachärzte sollten eine bessere Zugänglichkeit auch außerhalb der Öffnungszeiten bieten, Hausärzte sollten eine Versorgung am selben oder nächsten Tag gewährleisten.
• Chirurgen sollten dringende Überweisungen annehmen und außerplanmäßige Klinikbesuche bei postoperativen Problemen beschleunigen
• Langzeitpflegeeinrichtungen könnten die Versorgung nach Feierabend und am Wochenende z.B. durch Heimärzte verbessern, um die Zahl der Transporte in die Notfallaufnahme zu verringern,
• Krankenhäuser sollten Kontingente entwickeln, um stationäre Patienten rechtzeitig in stationäre Pflegeeinrichtungen zu verlegen und damit Bettenkapazität für die Notfallpatienten aus den Notaufnahme bestehen.

Natürlich wirkt es anmassend, wenn Leiter*Innen von Notfallaufnahmen Veränderungen in anderen Programmen vorschlagen. Im Vorfeld haben andere Programme aber bequeme Lösungen entwickelt, die sich in den og. Auswirkungen auf die Notfallaufnahmen ausgewirkt haben. Alle Programme sind dafür verantwortlich, den Zugang für ihre Bevölkerung zu gewährleisten

Aber zunächst muss man vor der eigenen Haustür aufräumen. Notfallaufnahmen, die ihre Effizienz verbessern und Liegekapazitäten freimachen, mussten oft feststellen, dass die stationären Dienste diese Kapazitäten schnell aufbrauchen, indem sie noch mehr stationäre Patienten für längere Zeit in die Notfallaufnahme einliefern lassen. Die Rettung des Gesundheitssystems von nur einem Endes des Bootes  aus ist kein Erfolgsrezept, und eine Verbesserung der Situation in Notfallaufnahmen ohne Systemänderung kann negative Folgen für Patienten, Personal und die in Notfallaufnahmen Tätige selbst haben.

Die wichtigste Lösung besteht darin für alle Programme Verantwortungsbereiche, Zugangsziele, Notfallpläne und Erwartungen an das Warteschlangenmanagement abseits der Notfallaufnahme festzulegen. Vielleicht werden virtuelle Arztbesuche und Telemedizin in Zukunft einen wichtigen Beitrag leisten, aber dies ist noch nicht umgesetzt und bringt ganz eigene Probleme. Wichtig ist zu erkennen, dass das System sich nicht von selbst reparieren wird. Notfallmediziner*Innen und Notfallpflegekräfte, die eine bessere Zukunft für ihre Abteilungen, ihre Kollegenund ihre Patienten wollen, müssen den Systemwechsel anführen. Andere (die darauf angewiesen sind, dass die Notaufnahmen auf alle Arten von Patientenbedürfnissen reagieren) werden sich wahrscheinlich keine Lösungen vorstellen können, die ihr eigenes Leben schwieriger machen. Hier gibt es also jede Menge zu tun…