Prähospitale Notfallintubation – aber vorsichtig!

Videolaryngoskopische Intubation

Im Rahmen des prähospitalen Atemwegsmanagements kann die endotracheale Intubation durch die Notfallbedingungen mit iatrogenen Verletzungen assoziiert sein. Dabei sind Schleimhautblutungen und Zahnschäden relativ häufig. Seltener werden über Trachealrupturen der pars membranacea berichtet.

Struck FM et al. Iatrogenic tracheal rupture related to prehospital emergency intubation in adults. A 15 Year Single Center Experience. Prehosp Disaster Medicine 2022; DOI: https://doi.org/10.1017/S1049023X21001382

Trachealrupturen können durch patientenbezogene Risikofaktoren begünstigt werden wie kleine Körpergröße, weibliches Geschlecht, älteres Lebensalter, chronische Lungenerkrankung und Steroidmedikation. Intubationsbezogene Risiken sind Mangel an Erfahrung des Intubierenden, Notfallintubationen, unsachgemäße Anwendung von Führungsstäben (über die Tubusspitze reichend), zu große Tuben und Überblockung des Tubuscuffs.

Die Auswirkungen von iatrogenen Trachealrupturen können lebensbedrohlich sein und können insbesondere bereits kritische Zustände von Notfallpatienten weiter verschlechtern. Das klinische Erscheinungsbild dieser Komplikation kann verzögert auftreten und zeigt sich durch Hautemphysem, Blutungszeichen innerhalb des Tubus, Pneumothorax, Pneumomediastinum und im weiteren Verlauf durch eine prognostisch ungünstige Mediastinitis.

Goldstandard zur Diagnostik von Trachealrupturen sind die Tracheo-Bronchoskopie und die Computertomographie. Kleinere Befunde werden dabei häufig erst im weiteren Verlauf der klinischen Behandlung entdeckt (z.B. im Rahmen von Bronchoskopien bei perkutanen dilatativen Tracheotomien).

Die Therapie schließt die prophylaktische Gabe von Breitspektrum-Antibiotika (in der Regel Carbapeneme) ein und bei Läsionen über 2 cm Länge, hohen Leckagevolumina und Beeinträchtigung des Gasaustauschs die möglichst frühzeitige operative Sanierung durch Tracheanaht und plastische Deckung (in der Regel durch Rechts-Thorakotomie mit Ein-Lungen-Ventilation). Insbesondere die Vermeidung von hohen Atemwegsdrücken und eine frühe Überführung in die Spontanatmung und Extubation gelten dabei als prognostisch günstig.

Die Kernaussagen:

  • Iatrogene Trachealrupturen bei prähospitalen Notfallintubationen sind selten. Im Zeitraum von 15 Jahren wurde an einem universitären Zentrum 13 Patienten behandelt, bei denen eine iatrogene Trachealruptur als Komplikation einer notärztlichen prähospitalen Notfallintubation diagnostiziert wurde.
  • Von den 13 Patienten wurden acht (62%) im Rahmen von kardiopulmonalen Reanimationen intubiert.
  • Sieben Patienten (54%) erhielten eine operative Therapie und sechs Patienten (46%) wurden konservativ behandelt.
  • Die 30-Tage Letalität war 46% wobei fünf Patienten aufgrund ihres zugrundeliegenden Notfalls starben und ein Patient durch die Folgen der Trachealruptur.
  • Drei Überlebende (23%) hatten schwere neurologische Defizite und vier (30%) wurden in gutem neurologischen Zustand aus der Klinik entlassen.
  • Die Überlebenden hatten kleinere Läsionslängen (2.7 cm versus 6.3 cm; P<0.001) und weniger häufig ein Hautemphysem (n=2 versus n=6; P=0.021) im Vergleich zu den Nicht-Überlebenden.
  • Die Patienten wiesen lediglich eine moderate Übereinstimmung mit publizierten Risikofaktoren auf, weshalb diese nur begrenzt geeignet erscheinen um Hochrisikopatienten zu identifizieren.
  • Es ist eine Dunkelziffer von iatrogenen Trachealrupturen bei prähospital intubierten, verstorbenen und nicht obduzierten Patienten anzunehmen.
  • Zusammenfassend werden mit der vorliegenden Studie frühere Arbeiten bestätigt, nach denen die Behandlungsoptionen vom individuellen Zustand abhängen während das Behandlungsergebnis weitgehend vom zugrundeliegenden Notfall und der Ausdehnung der Trachealruptur abhängen.

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