Update zur Lungen(-arterien)embolie

LungenembolieWegen der potenziell vitalen Bedrohung ist ein rasches, zielgerichtetes Handeln bei einer Lungenembolie (LAE) erforderlich. Gut, dass es nun einen Beitrag von Hannah C. Kulka et al. genau zu diesem Thema gibt:

Bei dem Verdacht auf LAE ist der Einsatz klinischer Assessmenttools zur Risikostratifizierung und Diagnostik unabdingbar: PERC-Kriterien („pulmonary embolism rule-out criteria“) und der YEARS-Algorithmus führen zu einer effektiveren Diagnostik. Bei hämodynamisch instabilen Patienten ist die bettseitig durchgeführte Echokardiografie von hohem Stellenwert und ermöglicht eine Risikostratifizierung. Neue orale Antikoagulanzien weisen gegenüber Vitamin-K-Antagonisten niedrigere Blutungskomplikationen auf und sind hinsichtlich des Rezidiv-Risikos einer LAE nicht unterlegen (Hazard Ratio [HR] 0,84–1,09). Die Dauer der Antikoagulation wird entsprechend des Rezidivrisikos festgelegt. Eine systemische Lysetherapie wird für Patien- ten mit Hochrisiko-LAE empfohlen. Sie führt zu einer Verminderung der Mortalität (Odds Ratio 0,53, „Number needed to treat“ 59). Chirurgische oder interventionelle Verfahren können bei Kontraindikation oder fehlgeschlagener Lysetherapie erwogen werden.

Kulka HC, et al. Akute Lungenarterienembolie Diagnostik und Therapie aus multidisziplinärer Sicht. Dtsch Arztebl Int 2021; 118: 618-28; DOI: 10.3238/arztebl.m2021.0226(PDF)

Hier eine kurze Zusammenfassung wichtiger Punkte:

Akute Lungenarterienembolie (LAE)

  • Wegen der potenziell vitalen Bedrohung ist bei der akuten Lungenarterienembolie ein rasches, zielgerichtetes Handeln erforderlich.

Inzidenz

  • 39-115 Fällen pro 100 000 Einwohnern
  • bei über 80-Jährigen achtmal häufiger als bei 40- bis 50-Jährigen

Diagnostik

  • Klinisch lässt sich eine LAE aufgrund der unspezifischen Symptome nicht eindeutig diagnostizieren oder ausschließen:
    • Beschwerden wie Atemnot, Thoraxschmerz, Synkope/Beinahesynkope oder Hämoptysen sind sensitive, jedoch wenig spezifische Symptome.

Röntgen

  • Die konventionelle Röntgenaufnahme des Thorax liefert meist keine spezifischen diagnostischen Hinweise für eine LAE, kann aber alternative Pathologien aufzeigen.

„Pulmonary embolism rule-out criteria“ (PERC)

  • Eine LAE kann klinisch, ohne laborchemische oder bildgebende Folgeuntersuchungen ausgeschlossen werden, wenn alle PERC-Kriterien zutreffen.

PERC und Schwangerschaft

  • Für schwangere Patientinnen ist das diagnostische Vorgehen anhand des PERC-Algorithmus nicht validiert.

Weiterführende bildgebende Diagnostik

  • Im Falle relativer Kontraindikationen für eine computertomografische Diagnostik kann in einem ersten Schritt eine Kompressionssonografie der proximalen tiefen Beinvenen erwogen werden.

Vorgehen bei hämodynamischer Instabilität

  • Bei Verdacht auf LAE und hämodynamischer Instabilität sollte parallel zur hämodynamischen Stabilisierung eine transthorakale Echokardiografie mit der Frage nach einer Rechtsherzbelastung erfolgen.

Echokardiografie

  • Auch in einer hämodynamisch stabilen Situation nach diagnostizierter LAE sollte eine echokardiografische Beurteilung zur Risikostratifizierung erfolgen.

PESI

  • Bei einem sPESI ≤1 und Fehlen anderer Kontraindikationen (Komorbidität, schwierige häusliche Versorgung) kann bei fehlender RV-Belastung eine frühe Entlassung und ambulante Weiterbehandlung erfolgen.

Risikoabschätzung

  • Eine RV-Belastung und Dysfunktion beziehungsweise ein erhöhter Troponin-Spiegel sind mit einer erhöhten Sterblichkeit assoziiert.

Kontraindikation für systemische Lyse

  • Hirnblutung in der Eigenanamnese
  • intrakranieller Tumor oder intrakranielles Aneurysma
  • Schädelhirntrauma in den letzten drei Monaten
  • große Operation in den letzten vier Wochen
  • hirn- oder rückenmarksnahe Operation in den letzten zwei Monaten

Rezidivrisiko

  • NOAKs haben gegenüber Vitamin-K-Antagonisten
    • keinen Nachteil bezüglich des Rezidivrisikos (HR: 0,84–1,09)
    • aber signifikant verminderten Prävalenz von Blutungsereignissen

Wirksamkeit der Lysetherapie

  • Die Lysetherapie ist in den ersten 48 Stunden nach Ereignisbeginn am wirksamsten. Sollte aber ein zunächst stabiler Patient instabil werden, ist eine Thrombolyse bis zu 14 Tage nach Symptombeginn möglich.

Lungenarterienembolie

  • Die LAE stellt eine der Haupttodesursachen bei schwangeren Patientinnen dar.
  • Es ist schwer differenzierbar, ob die präsentierte Atemnot Ursache eines physiologischen Anpassungsvorgangs oder eine potenziell LAE-assoziierte Symptomatik ist.

Vorgehensweise nach VTE

  • Nach einer VTE sollte ein Tumorscreening erfolgen, mit folgenden Anteilen:
    • Anamnese,
    • körperliche Untersuchung,
    • Blutuntersuchungen,
    • Röntgenaufnahme des Thorax sowie
    • die alters- und geschlechtsspezifische Krebsvorsorge umfasst.

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