Im 2. Teil unserer Reihe zur S3 Leitlinie „Nichtinasvive Beatmung …“ geht es heute um das Thema der hyperkapnischen akuten respiratorischen Insuffizienz (ARI).
Westhoff M, et al. Nichtinvasive Beatmung als Therapie der akuten respiratorischen Insuffizienz. S3 Leitlinie AMWF (PDF)
Bei einer erschöpften Atempumpe (s. Teil 1) besteht ein Ungleichgewicht zwischen muskulärer Belastung und muskulärer Kapazität. Die S3 Leitlinie erklärt hierzu: „relativ erhöhte Atemarbeit in Bezug auf Kraft und Ausdauer der Atemmuskulatur“. Bei einer Überschreitung der Belastung der Atemmuskulatur von rund 40% der maximalen Kraft wird die sog. „Erschöpfungsschwelle“ erreicht. Es folgte eine lebensbedrohliche Erschöpfung Atempumpe, mit konsekutivem Anstieg des paCO2 (hyperkapnische ARI). Erst sekundär ist die O2-Aufnahme gestört. Definiert wird nach S3 Leitlinie die hyperkapnische akut-exazerbierte COPD (AECOPD) mit folgenden Werten: pH <7,35 und paCO2 >45 mmHg. Klinische Zeichen sind: rasche und flache Atmung, vermehrte Einsatz der Atemmuskulatur, u.a.
Bei der Indikation „leicht- bis mittelgradige AECOPD“ mit pH 7,30 – 7,35 sollte NIV frühzeitig eingesetzt werden.
Der externe positive endexpiratorische Druck (PEEP) anatgonisiert den intrinsischen PEEPi und reduzierte durch die maschinelle Druckunterstützung die Atemarbeit des Zwerchfells. Die frühzeitig begonnene NIV führt bei leicht- bis mittegradiger ARI infolge AECOPD zu einer Reduktion der Intubationsrate, Beatmungsdauer und Aufenthaltsdauer auf einer Intensivstation. Die „Needed Number to Treat“ für die Verhinderung einer Intubation durch NIV beträgt 5, und 8 Patienten müssen mit NIV behandelt werden, um einen Todesfall zu vermeiden.
Bei leichtgradiger AECOPD mit einem pH-Wert >7,35 besteht keine Indikation für eine akute Beatmung.
Bei einer leichtgradigen AECOPD mit pH >7,35 wird zunächst eine Therapie mit Inhalation applizierbaren Pharmaka empfohlen. Sinkt der pH im Verlauf und zeigt sich eine klinische Verschlechterung kann jedoch auch bereits bei pH-Wert >7,35 eine NIV etabliert werden. Signifikante Vorteile liessen sich aber erst ab einem pH <7,3 nachweisen.
Auch bei Patienten mit schwergradiger respiratorischer Azidose (pH <7,30) kann ein Therapieversuch mit NIV als Alternative zur invasiven Beatmung unternommen werden, wenn die notwendigen Voraussetzungen gewährleistet sind.
Bitte beachten Sie die Kernaussage zur Adaptationsphase und den Erfolgskriterien:
Besonders während der Adaptationsphase, d. h. innerhalb der ersten 1-2 Stunden der NIV, soll eine ausreichende Ventilation sichergestellt werden und sich der Effekt der Beatmung zeigen. Auf niedrigem Niveau stabile pH-Werte und ein stabil erhöhter paCO2 können während der NIV-Adaptation auch länger als 2 Stunden toleriert werden, wenn sich der klinische Zustand des Patienten und die aufgeführte Erfolgskriterien bessern.
Bei Patienten mit einer schwergradigen ARI bei AECOPD besteht keine gesicherte Indikation. Die Intubationsrate bei einem pH-Wert von 7,2 lag bei 52%. Aber die mit NIV behandelte Patienten wiesen im Vergleich zu intubierten Patienten weniger Krankenhauseinweisungen und eine geringer Rate an Langzeitsauerstofftherapie in den Folgejahren auf. Auch fand sich ein Trend hin zu einem besseren Langzeitüberleben. Belegt ist allerdings, dass die NIV-Erfolgsrate bei schwerer respiratorischer Azidose schlechter ist. Bei schwerer hyperkapnischer Enzephalopathie lässt sich aber die Infektsionsrate und die Beatmungsdauer durch NIV reduzieren.
Bei NIV-Versagen soll die NIV umgehend beendet und unverzögert intubiert werden, sofern keine palliative Gesamtsituation vorliegt.
Auch nach zunächst erfolgreichem Einsatz der NIV sollen Patienten engmaschig beobachtet werden, da es auch nach mehr als 7 Tagen zum „NIV-Spätversagen“ mit hyperkapnischer ARI kommen kann, das mit einer hohen Letalität einhergeht.
Bei Patienten mit mehrfacher Hospitalisation infolge AECOPD und bei akut auf chronischer ventilatorischer Insuffizienz sollte die Indikation einer Langzeit-NIV in Form der außerklinischen Beatmung evaluiert werden.
Als Therapie des akuten ventilatorischen Versagens auf dem Boden von neuromuskulären oder thorakal-restriktiven Erkrankungen sollte ein Therapieversuch mittels NIV unternommen werden. Bei einer akut-auf-chronischen respiratorischen Insuffizienz sollte zudem die Überleitung in eine mögliche außerklinische NIV evaluiert werden.
Die validen Verlaufsparameter während der Adaptationsphase sind die arteriellen Blutgase, die Atemfrequenz, die Sauerstoffsättigung, die transkutane pCO2-Messung, die Beurteilung der Dyspnoeempfindung sowie des Vigilanzniveaus des Patienten.
Vorteile der NIV fand sich auch bei Asthma bronchiale, neuromuskulären Erkrankungen und thorakaler Restriktionen und cystischer Fibrose.
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In Teil 3 folgt dann in Kürze „ARI bei kardialem Lungenödem“.
Westhoff M, et al. Nichtinvasive Beatmung als Therapie der akuten respiratorischen Insuffizienz. S3 Leitlinie AMWF (PDF)
Weiterführende Literatur:
- Kumle B, et al. Umgang mit Notfallrespiratoren. Notfallmedizin up2date 2015; 10: 213-221
- Schönhofer B. Nichtinvasive Beatmung beim Patienten mit persistierender Hyperkapnie. Med Klin Intensivmed Notfmed 2015; 110: 182-187
- Westhoff M, et al. Nichtinvasive Beatmung als Therapie der akuten respiratorischen Insuffizienz. S3 Leitlinie AMWF (PDF)
- Westhoff M, et al. Nicht-invasive Beatmung als Therapie der akuten respiratorischen Insuffizienz. Pneumologie 2015; 69: 719–756