Ein Beitrag von PD Dr. Jürgen Knapp, Bern/Schweiz:
Die aktuellen Leitlinien der European Society of Cardiology (ESC) empfehlen beim STEMI für das Zeitintervall von der STEMI-Diagnose bis zur Drahtpassage des Infarktgefäßes im Herzkatheterlabor von ≤90 min anzustreben. Anmerkung: in den Leitlinien der American Heart Organization (AHA), die der vorgestellten Studie zugrunde lagen, beginnt die 90 min-Frist mit dem „first medical contact“ (FMC) zu laufen. Um dieses Ziel zu erreichen, ist ein optimales Zusammenspiel von Rettungsdienst und innerklinischer Notfallversorgung notwendig. In der Accelerator-2-Studie wurde nun untersucht, inwiefern durch eine systematische Prozessoptimierung in 12 Metropolregionen der USA die Versorgungszeit und die Sterblichkeit von STEMI-Patienten verbessert werden kann
Jollis JG et al. Impact of Regionalization of ST-Segment-Elevation Myocardial Infarction Care on Treatment Times and Outcomes for Emergency Medical Services-Transported Patients Presenting to Hospitals With Percutaneous Coronary Intervention. Mission: Lifeline Accelerator-2. Circulation 2018;137: 376-387
- Die Prozessoptimierung umfasste v.a.
- eine Regionalisierung der STEMI-Versorgung,
- die Einführung einer regionalen Führungsstruktur,
- koordinierte Protokolle zur STEMI-Versorgung,
- detaillierte Datenerhebung und -auswertung sowie
- regelmäßiges, vierteljährliches Feedback zwischen allen beteiligten Disziplinen der Versorgung von STEMI-Patienten und Evaluation der Abweichungen vom Protokoll sowie Zeitüberschreitungen
- in jeder der 12 beteiligten Regionen wurde über Drittmittel eine Vollzeitstelle für einen Koordinator geschaffen, der mit keiner der beteiligten Organisationen in Verbindung stand.
- zusätzlich wurden in jeder Region mindestens 2 Mentoren aus den beteiligten Fachdisziplinen (Pflegekräfte, Paramedics, Ärzte) gewählt, die das Projekt begleiteten.
Ergebnisse:
- insgesamt wurden 10.730 STEMI-Patienten zwischen April 2015 und März 2017 in den beteiligten Regionen durch den Rettungsdienst versorgt und in ein Haus mit der Möglichkeit der perkutanen Koronarintervention (PCI) transportiert.
- ausgewertet wurden 6695 Patienten, ausgeschlossen wurden Patienten, die vor der Koronarintervention einen Herz-Kreislauf-Stillstand erlitten und intubiert werden mussten, Patienten, bei denen es zu Verzögerungen bei der Einverständniserklärung kam oder technische Schwierigkeiten bei der Koronarintervention auftraten.
- im ersten Quartal der der Untersuchungsperiode (also zu Beginn der Prozessoptimierung) konnten 974 Patienten eingeschlossen werden, im letzten Quartal des Zeitraums 972 Patienten.
- der Anteil der Patienten, die innerhalb der Zeitvorgabe von ≤90 min versorgt werden konnten, stieg von 67 auf 74%, p<0,002.
- in 9 der beteiligten 12 Regionen konnte im Laufe des Optimierungsprogramms die Zeit bis zur Reperfusion reduziert werden
- während es vor der Prozessoptimierung nur in 4 Regionen gelang, 75% der STEMI-Patienten innerhalb der 90 min-Frist zu versorgen, war dies am Ende in 8 Regionen der Fall
- die Zeitfrist vom FMC bis zur Aktivierung des Katheter-Teams von 20 min konnte zu Beginn nur bei 38%, am Ende bei 56% eingehalten werden (p<0,0001)
- der Anteil der Patienten mit einer Verweildauer in der Notaufnahme von ≤20 min wurde von 33 auf 43% gesteigert (p<0,0001)
- die Krankenhaus-Sterblichkeit sank im Untersuchungszeitraum von 4,4 auf 2,3% (p=0,001)
- die Krankenhaus-Sterblichkeit der Patienten in den Accelerator-2-Regionen betrug zu Beginn der Prozessoptimierung ebenso wie in Regionen, die nicht am Accelerator-Programm teilnahmen, ca. 4%. Am Ende des Untersuchungszeitraum betrug diese in den Accelerator-Regionen <3%, während sie in den anderen Regionen unverändert war (p=0,019 für den Trend).
- die Krankenhaus-Sterblichkeit der STEMI-Patienten, bei denen die Alarmierung des Katheterteams ≤20 min gelang, betrug 2,2% (n=2.710) im Vergleich zu 4,5% bei den Patienten mit >20 min Zeitverzögerung vom FMC bis zur Alarmierung des Katheterteams (n=3.145).
Was bedeuten die Ergebnisse für unsere Praxis?
- die Optimierung des Zeitmanagements beim STEMI rettet Menschenleben. Hierfür sind interdisziplinäre Schulungen und die Etablierung von Protokollen notwendig.
- regionale STEMI-Netzwerke unter Einbezug aller Beteiligten (Leitstelle, Rettungsdienst, Pflege, Ärzte der Notaufnahme und der Kardiologie) sind sinnvoll
- regionales und überregionales Qualitätsmanagement (Zeiterfassung, Diagnosequalität) mit entsprechenden Feedback-Strukturen für das komplette an der prähospitalen und innerklinischen Versorgung von STEMI-Patienten medizinische Personal ist sehr wünschenswert.