„The bad and the ugly“: Schilddrüsennotfälle Teil 1

In einer sehr interessanten Übersichtsarbeit haben Frau Prof. Spitzweg und Kollegen sich dem Thema Schilddrüsennotfälle zugewendet:

Spitzweg C et al. Schilddrüsennotfälle. Thyreotoxische Krise und Myxödemkoma. Internist 2017, online.

Thyreotoxische Krise:

• Letalität der thyreotoxischen Krise: 8-25%
• Cave: Übergang der schwer verlaufenden Hyperthyreose in eine thyreotoxische Krise muss verhindert werden (engmaschige Kontrolle der Hyperthyreose, Risikobewusstsein Auslöser des Übergags von Hyperthyreose zu Thyreotoxischer Krise)
• Symptomatik:
  • kardiovaskuläre Beschwerden:
    • Tachykardien (Sinustachykardie, Vorhofflimmern, supraventrikuläre Tachyarrhythmien, selten ventrikuläre Tachyarrhythmien) bis hin zum hyperdyname Herzversagen
    • hohe Blutdruckapmplitude
    • hoher myokardiale Sauerstoffverbrauch: Risiko Myokardinfarkt
  • Fieber >40°C
  • zentralnervösen Symptome:
    • Agitation, Delir, Psychose, myasthenische Muskelschwäche, Stupor bis Koma
  • gastrointestinale Beschwerden:
    • Übelkeit, Erbrechen, Diarrhoe, Abdominalschmerzen und Ikterus bis hin zum Leberversagen
• Komplikationen: 
  • thrombembolische Ereignisse
  • Sinusvenenthrombose (neurologische Symptome)

• Ursache der Thyreotoxikose:
  • lang bestehende bzw. nicht behandelte Hyperthyreose
  • ggf. auf dem Boden einer Schilddrüsenautonomie oder eines M. Basedow
  • + plus: auslösendes Ereignis: Infekt, chirurgischer Eingriff, Trauma, akute Jodkontamination (z.. CT, Herzkatheter oder Amiodaronsubstitution), Geburt, kardiovaskuläre Ereignisse oder psychische Belastungsreaktion
  • ggf. unregelmässige Einnahme oder Absetzen von Thyreostatika
  • als Auslöser wird auch ein rascher Anstieg der Schilddrüsenhormone und eine zusätzliche Stressreaktion diskutiert, die eine erhöhte Katecholaminpflichtigkeit der Organe bewirken
  • Pathophysiologie:
    • erhöhte Expression von ß-Rezeptoren: erhöhte Herzfrequenz, Rhythmusstörungen (tachykardes Vorhofflimmern) + Nachlastsenkung (hyperdynames Herzversagen)
    • gesteigerte Expression der Na+-K+-ATPase an der Niere: Na+-Rückresorption mit erhöhtem Blutvolumen, erhöhter systolischer Blutdruck, damit Risiko eines erhöhten Vorlast und Rechtsherzdekompensation
    • zentralnervöse ß-adrenerge Wirkung: psychomotorischen Symptome

• Diagnose:
  • supprimiertes TSH, erhöhtes fT3 und fT4
  • unklares septisches Bild
  • myasthenische Muskelschwäche
  • hyperdynames Herzversagen
  • Fieber
  • unklare zentralnervöse Symptome
  • Hyperglykämie, milde Hyperkalzämie, Leukozytose/Leukopenie, Transamninasenerhöhung und/oder Cholestaseparameter, eingeschränkte Leberfunktionsstörung
  • Hilfreich kann die Burch-Wartofsky Point Scale sein: <25 unwahrscheinlich, 25-45 V.a. drohende thyreotoxische Krise, >45 hochgradig verdächtig auf thyreotoxische Krise

• Therapie:
  • intensivmedizinische Betreuung mit kardiopulmonaler und neurologischer Überwachung
  • Blockade der Schilddrüsenhormonsynthese und -sekretion
    • Thiamazol 20 mg i.v. alle 4–6 h (Hemmung der Schilddrüsenhormonsynthese)
      oder: Propylthiouracil Startdosis 500–1000 mg p.o., Erhaltungsdosis 250 mg alle 4 h p.o.
    • Natriumperchlorat 1200–2000mg/Tag (Hemmung Jodaufnahme in Schilddrüse)
    • Lugolsche Lösung (5 %-ige Kaliumjodidlösung) 10 Tropfen p.o. alle 8 h (mindestens 1 h nach Beginn einer Thyreostatikatherapie zur Hemmung der Freisetzung von Schilddrüsenhormonen)
    • Colestyramin 4 g alle 8 h (Hemmung enterohepatische Kreislauf)
    • Frühzeitige Thyreoidektomie in Erwägung ziehen
  • Blockade der Schilddrüsenhormonwirkung
    • Propranolol 1 mg/min i.v. bis maximal 10 mg/Tag
      oder: Propranolol 60–80 mg p.o. alle 4–6 h (Blockade des adrenergen Stimulus, Hemmung der peripheren Konversion von fT4 zu fT3)
    • Alternativ: Esmolol 0,5 mg/kg KG Bolus über 2–3min, dann 50–200 μg/kg KG pro min über Infusionspumpe (V.a. bei Patienten mit Asthma bronchiale)
      oder: Metoprolol 100–400mg/Tag p.o.
    • Hydrocortison 300mg Startdosis, Erhaltungsdosis 100 mg alle 8 h (Hemmung der peripheren Konversion von fT4 zu fT3)
  • supportive intensivmedizinische Maßnahmen
  • Hochkalorische parenterale Ernährung
  • Kreislauf- und Lungenfunktionsüberwachung
  • evtl. frühzeitige Beatmung, v.a. bei beginnenden zentralnervösen Symptomen mit Schluckstörung und Koma und/oder bei Lungenstauung
  • Sedierung (Promethazin 2-mal 25 mg oder Benzodiazepine)
  • Thromboembolieprophylaxe
  • Cave: Unverträglichkeit von Thyreortatika mit Agranulozytose und Hepatotoxizität

Immer Suche und Behandlung der zugrunde liegenden Erkrankung bzw. auslösenden Ursache!

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