Viele Patienten im prähospitalen Notfalleinsatz oder in der Notaufnahme klagen über ein recht unspezifisches und machmal schwer zu objektivierendes Symptom: LUFTNOT.
Dominik Berliner und Kollegen der Medizinischen Hochschule Hannover haben sich in einem Artikel im Deutschen Ärzteblatt Int diesem Thema angenommen:
Berliner D, et al. Differentialdiagnose bei Luftnot. Dtsch Arztebl Int 2016; 113: 834-845 (PDF)
Hier einige Facts:
- mannigfaltige Ursachen (banal vs. lebensbedrohlich)
- bis zu 25% ambulanter Patienten klagen über Dyspnoe
- in Notaufnahmen rund 7%, Rettungsdienst 12 %
- Krankenhausmortalität 10%
Definition: „Dyspnoe ist ein Begriff für die Beschreibung der subjektiven Wahrnehmung von Atembeschwerden, die sich zusammensetzt aus qualitativ verschiedenen Empfindungen unterschiedlicher Intensität. Die Wahrnehmung hängt ab von Interaktionen zwischen verschiedenen physiologischen, psychologischen, sozialen und Umgebungsfaktoren und kann zu sekundären physiologischen Antworten und Verhaltensänderungen führen.“ (Am Thoracic Society)
- Synonyme: Lufthunger, Atemanstrengung, Erstickungsgefühl …
- Differenzierung: zeitlich (akut vs. chronisch), situativ (in Ruhe, physische oder körperliche Belastung, Ursache (respiratorische, kardiovaskuläre, gemischt kardio-pulmonale, metabolische, psychische System)
- Ursachen gemäss Auffindesituation:
- Rettungsdienst:
- Herzinsuffizienz: 15-16%
- Pneumonie 10-18%
- COPD 13%
- Asthma 5-6%
- ACS 3-4%
- Bronchialkarzinom 1-2%
- Notaufnahme:
- COPD 17%
- Herzinsuffizienz: 16%
- Myokardinfarkt 5%
- Vorhofflimmern/-flattern 5%
- maligne Tumorerkrankung 3%
- Lungenembolie 3%
- Hausarztpraxis:
- akute Bronchitis 25%
- akute Infekt des oberen Respirationstraktes 10%
- sonstige Atemwegsinfekte 5%
- COPD 5%
- Herzinsuffizienz 5%
- Hypertonie 4%
- Rettungsdienst:
- Basisdiagnostik:
- Anamnese
- körperliche Untersuchung
- 12-Kanal-EKG
- in der Klinik: Labor inkl. Blutbild, Schilddrüse, D-Dimere)
- ggf. Pleurasonographie (bei V.a. Pleuraerguss)
Akute Dyspnoe
- lebendsbedrohlicher Zustand
- Alarmzeichen sind:
- Verwirttheitszustand
- schwere Zyanose
- Sprechdyspnoe (1 Wort-Sätze…)
- respiratorische Erschöpfung
- Vitalparameter messen: Herzfrequenz, Blutdruck, Sauerstoffsättigung, Temperatur, Atemfrequenz
- Antizipiere emotionalen Stress bei Dyspnoe (Panik, Angst, Frustration…)
- Evaluierung der medizinischen Vorgeschichte
- körperliche Untersuchung mit Blick auf den Patienten:
- Atemgeräusch (AG) vermindert: COPD, Asthma, Pneu, Pleuraerguss, Hämatothorax
- Bewusstseinstrübung: Hyperkapnie (BGA), psychogene Hyperventilation, zerebrale oder metabolische Störungen, Pneumonie
- Blässe: ausgeprägte Anämie
- Atemhilfsmuskelatur: ARDS, schwere COPD, schweres Asthma
- Giemen: Asthma, COPD, akute dekompensierte Herzinsuffizienz, Fremdkörper
- Halsvenenstauung: mit RGs: Herzinsuffizienz, ARDS; ohne RGs: Perikardtamponade, Lungenembolie
- Hämoptoe: Bronchialkarzinom, Lungenembolie, Bronchoektasien, chronische Bronchitis, Tuberkulose
- Hyperventilation: Azidose, Sepsis, Salicylatintoxikation, Angst, psychogen
- (Bein-)Ödeme: Herzinsuffizienz
- hypertone RR: hypertensive Krise, Panikattacke, ACS
- hypotone RR: Herzinsuffzienz, metabolische Störung, Sepsis, Lungenembolie
- RGs: akute dekompensierte Herzinsuffizienz, ARDS, Pneumonie
- Schmerzen atemabhängig: Pneu, Pleuritis, Pleuropneumonie, Lungenembolie
- Schmerz atemunabhängig: ACS, Aortensyndrom, Roemheld-Syndrom, Nieren- oder Gallenkolik, akute Gastritis
- Schwindel/Synkope: Vitien (zB Aortenklappenstenose), hypertrope/dilatative Kardiomyopathie, ausgeprägte Anämie, Angststörung, Hyperventilation
- 12-Kanal-EKG: Hinweis auf Myokardinfarkt und Arrhythmien
- Röntgenthorax (möglichst in 2 Ebenen): Frage Infiltrante, Erguss, Stauung?
- Biomarker
- Natriuretische Peptide (BNP und PT-proBNP): Gemäss European Society of Cardiologoy Ausschluss einer Herzinsuffizient bei BNP <100 pg/ml und <300 pg/ml bei NT-proBNP, Cave: Grenzwerte liegen bei bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz deutlich niedriger & Coeinfluss von Niereninsuffizienz auf die Höhe des BNP/NT-proBNP
- Troponin: serielle Troponinkontrolle zum Ausschluss einer akuten myokardialen Ischämie
- D-Dimere: bei niedrigen/mittleren Risiko auf eine Lungenembolie (Wells- oder Geneva-Score) kann ein negatives D-Dimere (unterhalb des alteradjustierten Wertes: Alter x 10 ug/l bei Patienten >50 Jahre) eine Lungenembolie mit hoher Wahrscheinlichkeit ausschließen. Cave: Troponin und BNP als Risikoparameter bei LE und Rechtsherzbelastung auch positiv. Ziel: zeitnahe Echokardiographie oder CT-Thorax
Weiterhin werden spezielle Erkrankungen diskutiert:
- Asthma bronchiale
- COPD
- Pneumonie
- interstitielle Lungenerkrankungen
- Herzinsuffizienz
- koronare Herzerkrankung
- valvuläre Herzerkrankungen
- Anämir
- medikamentöse Ursachen (zB nicht-selektive Betablocker, NSAR, Thrombozytenaggregationshemmer)