Versorgungsstrategie beim penetrierenden Trauma

Ein Beitrag von PD Dr. Jürgen Knapp, Bern/Schweiz:

Das penetrierende Trauma ist zwar in der zivilen Notfallmedizin in Europa selten, aber die Einsatzszenarien sind in solchen Fällen oft dramatisch und für das Team stressbehaftet. Daher lohnt es sich immer wieder einen Blick über den Tellerrand zu werfen in die USA, wo solche Verletzungsmuster zum Tagesgeschäft gehören. In den vergangenen Jahren haben mehrere Studien gezeigt, dass Patienten mit Schuss- und Stichverletzungen die besten Überlebenschancen haben, wenn sie nicht mit dem Rettungsdienst, sondern mit dem Privat-PKW von Zeugen/Angehörigen oder im Polizeiwagen einfach unversorgt in die Klinik gefahren wurden.

Nun wurde aktuell im Journal of Trauma and Acute Care Surgery eine weitere große Studie zur richtigen Versorgungsstrategie beim penetrierenden Trauma veröffentlicht:

Taghavi S et al. An Eastern Association for the Surgery of Trauma multicenter trial examining prehospital procedures in penetrating trauma patients. J Trauma Acute Car Surg 2021; DOI: 10.1097/TA.0000000000003151

 Die Studie kurz zusammengefasst:

Methodik:

  • prospektive, multizentrische Beobachtungsstudie an 25 großen Traumazentren in den USA
  • Beobachtungszeitraum: Mai 2019 bis Mai 2020
  • eingeschlossen wurden alle Patienten ≥18 Jahre mit Schuss- oder Stichverletzungen des Torsos und/oder der proximalen Extremitäten, diese Verletzung musste nicht isoliert sein, konnte also auch z.B. mit Schädel-Hirn-Trauma, stumpfen Traumata oder penetrierenden Verletzungen weiter peripher kombiniert sein.
  • Ausschlusskriterien: Alter <18 Jahre, Sekundärverlegungen, isolierte periphere Schuss-/Stichverletzungen, nur stumpfes Trauma
  • erfasst wurden u.a. folgende Parameter: demographische Daten, Vitalparameter, Verletzungsschwere, Lokalisation der Verletzung, Art der Verletzung (Schuss- oder Stichverletzung), Sterblichkeit, Krankenhaus- und Intensivverweildauer und die prähospital vom Rettungsdienst durchgeführten Interventionen
  • primärer Outcomeparameter: Krankenhaussterblichkeit
  • sekundärer Outcomeparameter: innerklinische Komplikationen

Ergebnisse:

  • von den insgesamt 2352 Patienten konnten 2284 mit vollständig erfassten Daten in die Studie eingeschlossen werden
  • folgende Maßnahmen wurden prähospital durchgeführt: tracheale Intubation 7%, i.v.-Zugang 87%, i.o.-Zugang 8%, Volumentherapie 48%, HWS-Immobilisation 6%, Pleuradekompression 8%, Druckverband 30%, Tourniquet 8%
  • in der univarianten Analyse (also ohne Berücksichtigung aller anderen erfassten Variablen, damit auch der Verletzungsschwere, der Art und Lokalisation der Verletzung, weiterer durchgeführter Maßnahmen etc.), ergaben sich folgende Zusammenhänge zwischen einer prähospitalen Maßnahme und der Sterblichkeit (nur signifikante Ergebnisse werden aufgelistet):
    • tracheale Intubation: odds ratio (OR) 53 (95%-Konfidenzintervall: 32-81)
    • v.-Zugang: 0,5 (0,4-0,7)
    • o.-Zugang: 33 (21-51)
    • HWS-Immobilisation: 4 (3-7)
    • Pleuradekompression: 8 (5-12)

Lesebeispiel: Ein Patient, der prähospital tracheal intubiert wurde, hatte eine 53-fach höhere Sterblichkeit (95%-Konfidenzintervall zwischen 32 und 81) als ein Patient, der nicht intubiert wurde

  • in multivarianten Analyse (also unter Berücksichtigung der jeweils anderen erfassten Variablen) ergaben sich folgende Zusammenhänge (nur signifikante Ergebnisse werden aufgelistet):
    • Alter: OR 1,04 (95%-Konfidenzintervall: 1,02-1,07)
    • NISS: 1,07 (1,04-1,09)
    • Schussverletzung: 4 (1,4-11,7)
    • höherer systolischer Blutdruck: 0,97 (0,96-0,98)
    • tracheale Intubation: 10,8 (4,0-28,8)
    • v.-Zugang: 0,27 (0,10-0,76)
    • o.-Zugang: 33 (21-51)
    • HWS-Immobilisation: 5,8 (1,85-18,26)
    • Pleuradekompression: 3,7 (1,3-10,8)

Lesebeispiele: Mit jedem Jahr, das ein Patient älter ist, steigt die Sterblichkeit (bei sonst gleichen Voraussetzungen im Vergleich zu anderen Patienten) um den Faktor 1,04 an.
Mit jedem Punkt mehr auf der Skala des NISS steigt die Sterblichkeit um den Faktor 1,07.

Ein Patient mit einer Schussverletzung hat eine 4-fach höhere Sterblichkeit als ein sonst vergleichbarer Patient mit penetrierenden Verletzungen anderer Ursache.

Diskussion:

  • Patienten mit penetrierenden Verletzungen profitieren also hinsichtlich der prähospitalen Maßnahmen nur von der Anlage eines i.v.-Zugangs: Senkung des OR auf 0,27 (0,10-0,76)
  • alle anderen Maßnahmen erhöhen dagegen (teils massiv) die Sterblichkeit
  • einige Ergebnisse sind recht einleuchtend: die Problematik der HWS-Immobilisation (zumal beim penetrierenden Trauma) wurden schon mehrfach diskutiert
  • andere Ergebnisse überraschen auf den ersten Blick etwas: die Pleuradekompression ist mit einer erhöhten Sterblichkeit assoziiert, selbst wenn man nur auf die Patienten mit thorakalen Verletzungen adjustiert. Hier könnte der Grund sein, dass in 96% der Fälle, die Pleuradekompression nur mit einer Nadel durchgeführt wurde und nicht als Fingerthorakostomie, so dass die Drainage möglicherweise insuffizient war
  • die enorme Erhöhung der odds ratio für Sterblichkeit durch die prähospitale Intubation beeindruckt ebenfalls. Die Gründe hierfür könnten sein, dass die Narkoseeinleitung bei einem Patienten im hämorrhagischen Schock ohne ausreichender Stabilisierung vorher eine äußerst gefährliche Situation ist und über eine Vasodilatation den weiteren Blutverlust aggraviert. Ferner kann ein beim penetrierenden Trauma ja nicht seltenen Pneumothorax (17% der Patienten in dieser Studie benötigten im Schockraum eine Thoraxdrainage) nach Intubation zum Spannungspneumothorax exazerbieren, mit möglicherweise insuffizienter Drainage (siehe oben). Nicht zu vergessen auch der Zeitverlust, der beim oft aktiv blutenden penetrierenden Trauma eine noch größere Rolle spielt als beim stumpfen Trauma.
  • Berücksichtigt werden bei der Interpretation der Ergebnisse muss allerdings auch, dass es sich in dem untersuchten Patientenkollektiv um ein „urban setting“ handelte mit relativ kurzen Transportzeiten. Leider sind diese in der Publikation nicht angegeben.
  • Zudem muss bedacht werden, dass in der Studie nichts über den tatsächlichen Intubationserfolg berichtet wird, nur über die durchgeführte Maßnahme an sich.
  • Bei der Übertragung der Ergebnisse auf den deutschsprachigen Raum muss auch berücksichtig werden, dass penetrierende Verletzungen in US-amerikanischen Notaufnahmen zur Routine gehören und die innerklinische Versorgung daher dort extrem schnell und routiniert verläuft.

Fazit:

Bei der Versorgung des penetrierenden Traumas sollte maximale Bemühungen auf eine möglichst kurze Prähospitalzeit gelegt werden. Hinsichtlich der medizinischen Maßnahmen ist die Anlage eines intravenösen Zugangs sicher sinnvoll. Alle weiteren Interventionen müssen dagegen sehr kritisch hinsichtlich des Nutzen/Risiko-Verhältnisses hinterfragt werden (Risiko = Zeitverlust, Aggravation des Schockgeschehens, Spannungspneumothorax etc.).

2 thoughts on “Versorgungsstrategie beim penetrierenden Trauma

  1. Liebes News-Papers Team,
    vielen Dank für die Vorstellungen dieses typischen amerikanischen Artikels. Ich frage mich allerdings, ob man es sich so einfache machen kann und die beobachtete höhere Mortalität auf die prä-hospitalen Interventionen zurückführen kann? Wenn man sich die Daten inklusieve derer, die hier nicht besprochen werden, ansieht und die beiden Gruppen vergleicht und einfachmal den Umstand, dass die eine Gruppe prä-hospital Interventionen erhalten hat (z.B. Gruppe 1) und die andere nicht (z.B. Gruppe 2), ausblendet, dann fällt folgendes auf.
    NISS Gruppe 1 > Gruppe 2
    NISS > 15 Gruppe 1 > Gruppe 2
    Massivtransfusionprotokoll aktiviert Gruppe 1 > Gruppe 2
    TX-Drainage im Schockraum Gruppe 1 > Gruppe 2
    Not-OP Gruppe 1 > Gruppe 2
    Unter den Voraussetzungen würde mir der einfache Menschenverstand sagen, dass wahrscheinlich die Mortalität in Gruppe 1 höher sein wird.
    Oder eine andere Interpretation der Daten: Wenn Gruppe 1 keine prä-hospitalen Interventionen erhalten hätte, wäre dort die Mortalität noch höher gewesen. Diese Aussage kann man anhand der Daten aus dem Paper nicht zwingend widerlegen!
    Wie kann es sein, dass eine Intervention (z.B. i.v.-Zugang) einen Überlebensvorteil generiert, wenn die Interventionen, weshalb man den z.B. den Zugang angelegt hat (z.B. Volumentherapie, Analgosedierung u. Narkose usw.) einen Überlebensnachteil generieren? Leider wurde in der Arbeit der EInsatz von Katecholaminen nicht berücksichtigt, denn wenn die auch keinen Effekt zeigen würden, dann frag ich mich, wie der i.v.-Zugang für sich einen Überlebensforteil darstellt?
    Aus meiner Sicht kann aus der Arbeit keine Schlußfolgerung über die Sinnhaftigkeit oder den Unsinn von prä-hospitalen Interventionen gezogen werde! Dei einzigen sinnvollen Schlufolgerungen die diese „bemerkenswerte“ Arbeit zu lässt sind: achte auf die Zeit und beherrsche die notwendigen Inteventionen in der Notfallmedizin, so dass diese zeitkritisch und indikationsgerecht eingesetzt werden können.
    Es gibt noch viele Punkte der vorgestellten Arbeit die viele Fragezeichen aufwerfen, aber das würde den Kommentar sprengen.
    Viele Grüße aus der BG in Halle

    Peter

  2. Hallo,
    Herr Hilbert-Carius hat es schon gesagt.
    Die (hier vorgestellten) Ergebnisse der Studie sind unabhängig vom Verletzungsmuster, bzw dessen Schwere.
    Genauso könnte man daraus schließen, dass ein Patient, der eine endotracheale Intubation oder NCD benötigt eine statistisch höhere Mortalität zeigt als ein Patient der Atemstabil ist. Was nun nicht verwunderlich ist.
    Der Schluss bei diesen Patienten nun die Verletzungsfolgen zu ignorieren um sie in die Gruppe der „Stabilen“ zu bringen kann nicht sinnhaft sein.
    Ich habe den Originaltext nicht gelesen aber die vorgestellten Ergebnisse sind doch sehr konträr zu aktuellen Versorgungskonzepten.
    Alle lebensbedrohlichen Probleme die nicht vor Ort behandelt werden können bedürfen der schnellen Versorgung innerhalb der Kliniken. Der Zeitvorteil dafür ist natürlich nicht unerheblich, auch das ist seit langem bekannt.
    Es ist immer die richtige Mischung zu finden zwischen Load&Go und Stay&Play.

    Viele Grüße,
    Tim

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