Eine aktuelle Übersichtsarbeit aus Critical Care fasst den momentanen Stand zur intraossären Infusion in Notfallsituationen bei Erwachsenen zusammen:
Petitpas F, et al. Use of intra-osseous access in adults: a systematic review. Crit Care 2016; 20: 106 (PDF)
Hier ein paar interessante Fakten:
- 1922: Beschreibung der Knochenmarkhöhle von Drinker als „nicht-kollabierende Vene, mittlerweile als „nicht-kollabierende knöchernde Vene“ bezeichnet
- 1940: erste Anwendung von intraossäre Bluttransfusionen bei Kindern
- seit den 1980er Jahren: Revival der intraossären Infusion insbesondere für pädiatrische Notfallsituationen
- seit 2005: Bestandteil der intraossären Infusion in den Reanimationsempfehlungen
- auch 2015 wurde in den Reanimationsempfehlungen der intraossären Infusion ein fester Platz im Rahmen der kardiopulmonalen Reanimation bei verzögerter oder unmöglicher Anlage eines periphervenösen Zuganges zum Gefäßsystem (auch beim Erwachsenen) eingeräumt
- intraossäre und intravenöse Infusion wird gegenüber der endobronchialen Medikamentenapplikation deutlich bevorzugt
- das Bewusstsein um die Nutzung der intraossären Infusion auch in erwachsenen Notfallsituationen wächst stetig
- Anwendungshinweis: nach dem Überwinden der Knochen-Kompakta ist ein FLUSH (Bonusapplikation von 10 ml NaCl 0,9% oder sonstiger kristalliner Lösung) essentiell um eine „Tropfhöhle“ zu generieren, ansonsten besteht die Möglichkeit, dass eine intraossäre Infusion nicht erfolgreich funktioniert
- Indikation: eine intraossäre Punktion ist indiziert, wenn ein periphervenöser Zugang nicht erfolgreich etabliert werden kann oder die entsprechende Anlage zu lange dauert, dabei muss einer intraossären Punktion immer eine intraossäre Infusion von relevanten (Notfall-) Medikamenten oder eine Volumentherapie folgen, d.h. eine prophylaktische Etablierung eines introssären Zugangs ist nicht zulässig
- Kontraindikation: während prinzipiell keine klaren absoluten Kontraindikationen bestehen, gibt es einige relative Kontraindikationen, deren Missachtung ggf. die erfolgreiche Anwendung der intraossären Punktion und Infusion gefährden (zB Gewebeinfektion an der Punktionsstelle, Fraktur des Knochens in den infundiert wird, Osteogenesis imperfekta, einliegende Implantate in der Knochenmarkhöhle, u.a.)
- Punktionssysteme: manuelle (zB Cook-Nadel, Jamshidi-Nadel), halbautomatische (zB EZ-IO) und automatische (zB BIG, NIO)
- Punktionslokalisation: Geräteabhängig: proximale und distale Tibia (zB Cook-Nadel, EZIO), sternale Punktion (zB FAST1, FASTR). Wichtig: Nicht jedes Funktionssystem ist für jede (Punktions-) Lokalisation zugelassen. Bei Kindern <12 Jahren ist eine sternale Punktion kontraindiziert!
- Anm.: Übungspunktionen an Probanden ohne das Vorliegen einer Notfallsituation müssen vor dem Hintergrund des Risikos einer Osteomyelitis unterbleiben (entsprechende Videos auf „youtube“ etc. sind auch unter sterilen Bedingungen risikoreich und sehr kritisch zu diskutieren)
- Desinfektion: wann immer möglich sollte die Funktionsstelle mit einem Hautantiseptikum vor der Punktion behandelt werden
- Lagekontrolle: Loss-of-Resistance (cave: nicht bei allen Systemen bemerkbar), stabiler Sitz der intraossären Nadel, Aspiration von Knochenmarkflüssigkeit (cave: nur in 20-30% positiv trotz korrektem Sitz), Applikation des Flush ohne Paravasat und am Ende des Flush ohne Widerstand
- Infusionsgeschwindigkeit: verschiedene Funktionsstellen ermöglichen unterschiedliche Laufraten (nach adäquatem Flush), grundsätzlich erreichbar ist mit einer intraossären Infusion nur eine „Tropfgeschwindigkeit“ der Infusion, erst die Verwendung von einer Druckinfusion (cave: Luftembolie) unter bis zu 300 mmHg ermöglichst eine deutlich höhere Laufrate von bis zu 60-110 ml/min
- Medikamentengabe: intraossäre = intravenöse Dosis, im vitalbedrohlichen Notfall können alle Medikamente intraossäre appliziert werden
- Komplikationen: Risiko <1% (bei korrekter Anwendung und Handhabung): cave: Kompartment-Syndrom bei Paravasat oder Fehllage, Osteomyelitis (cave: steriles Arbeiten, kurze Liegedauer der intraossären Nadel), Cellulitis/Hautabszess (cave: hyperosmolare Lösungen sollen ein höher Risiko haben), sternale Punktion von Myokard oder Mediastinum (Nutzung von sternal zugelassenen Verfahren essentiell)
- Liegedauer: so kurz wie möglich bis ein periphervenöser oder zentralvenöser Zugang etabliert ist, nicht länger als 24 h (Studien zur sicheren längeren Liegedauer laufen, sind aber noch nicht publiziert)
- Vorhaltung: in jedem Notfall- (Rettungs- und Notarztdienst, Zentrale Notaufnahme) und intensivmedizinischen Setting sollten intraossäre Funktionsverfahren verfügbar sein und das Personal im Umgang mit diesen Verfahren trainiert werden
Videos zur Anwendung der intraossären Punktionssytemen finden sich bei Critical Care und auf der Homepage des EZ-IO-Anbieters.
Hinweis: Die aktuelle Handlungsempfehlung der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin aus dem Jahr 2010 befindet sich in Überarbeitung und wird in den nächsten Monaten verfügbar sein:
Bernhard M, et al. Die intraossäre Infusion in der Notfallmedizin. Empfehlung des Wissenschaftlichen Arbeitskreises Notfallmedizin und des Wissenschaftlichen Arbeitskreises Kinderanästhesie der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin. Anästh Intensivmed 2010; 51: S615-S620