Akute Appendizitis: Eine Herausforderung im klinischen Alltag

OPAls Post das Thema „Akute Appendizitis“ zu nehmen, wirkt doch irgendwie trivial oder? Nein, das ist es überhaupt nicht: Die Appendizitis gilt als Chamäleon der Chirurgie, denn die akute Appendizitis variiert enorm im Ausmaß der klinischen Präsentation. Also Augen auf in der Notaufnahme…

Téoule P et al. Akute Appendizitis im Kindes- und Erwachsenenalter. Eine Herausforderung im klinischen Alltag. Dtsch Arztebl Int 2020; 117: 764–74. DOI: 10.3238/arztebl.2020.0764 (PDF)

  • Diagnosesicherung mit Anamnese, klinischer Untersuchung und Laboruntersuchung sowie Abdomensonografie (ggf. Computertomografie/Kernspintomografie bei unzureichendem sonografischen Befund)
  • Einteilung in eine unkomplizierte oder komplizierte Appendizitis
  • Therapieentscheidung (operativ/konservativ) entsprechenden klinisches Gesamtbild und Risikofaktoren
  • Appendektomie ist die Therapie der Wahl in allen Altersgruppen.
  • Die komplizierte Appendizitis ist ein schwerwiegendes Krankheitsbild und kann potenziell konservativ (antibiotisch +/- Drainagenanlage) als Alternative zur operativen Therapie behandelt werden.

Inzidenz: 100 Neuerkrankungen pro 100 000 Einwohner/Jahr, und damit die häufigste Ursache des akuten Abdomens

Risiko: Appendektomie ist ein Eingriff mit sehr geringem Operationsrisiko und die Morbidität und Mortalität werden hauptsächlich durch den Schweregrad der Appendizitis selbst und Komorbiditäten bestimmt.

Datenlage: keine Leitlinie in Deutschland, international wurden bis heute drei Leitlinien zur akuten Appendizitis publiziert.

Klinische Präsentation: enorm im Ausmaß der klinischen Präsentation, daher als Chamäleon der Chirurgie bekannt.

  • McBurney-Punkt: Druckpunkt auf der imaginären Linie zwischen rechter Spina iliaca anterior superior und Bauchnabel zwischen dem lateralen und mittleren Drittel*
  • Lanz-Punkt: Druckpunkt auf der imaginären Linie zwischen beiden Spinae iliacae anteriores superiores im lateralen Drittel
  • Blumberg-Zeichen: Ipsi- oder kontralateraler Loslassschmerz
  • Rovsing-Zeichen: Schmerz im rechten Unterbauch durch retrogrades Ausstreichen des Kolonrahmens
  • Psoas-Zeichen: Schmerz im rechten Unterbauch durch Flexion in der rechten Hüfte gegen Widerstand (v.a. bei retrozökal gelegener Appendix)

Tastbefund:  lokale Abwehrspannung im rechten Unterbauch als Reizung des parietalen Peritoneums, diffuse Abwehrspannung als Hinweis auf eine schwerwiegende komplizierte Form der Appendizitis.

Bildgebende Verfahren: Abdomensonographie ist Mittel der ersten Wahl

Adipositas:  meist eingeschränkten sonografischen Beurteilbarkeit der Zeichen bei BMI > 30 kg/m2, daher die Rate an Computertomographien hier erhöht.

Kinder und Schwangere: Bei Kindern/Schwangeren ist die Magnetresonanztomografie bei fehlender Strahlenbelastung eine sichere Alternative zur Computertomografie,. indiziert bei nicht eindeutigem sonografischen Befund.

Therapie der Wahl: Die Appendektomie ist in allen Altersgruppen die Therapie der Wahl in der Behandlung der akuten unkomplizierten Appendizitis.

Konservative Therapie: Die momentane Datenlage reicht nicht aus, um einen Vorteil der konservativen Therapie der akuten unkomplizierten Appendizitis erkennen zu lassen.

Perityphlitischer Abszess: Hier sollte größenabhängig, risikostratifiziert und interdisziplinär vorgegangen werden, das heißt bei Makroabszess sollte eine interventionelle Drainagenanlage in Kombination mit einer antibiotischen Therapie und je nach Verlauf eine Intervallappendektomie erfolgen.

Mikroabzess: sofortige Operation , da eine Punktion in der Regel technisch nicht machbar

Therapieentscheidung der akuten Appendizitis bei besonderen Risikogruppen: Insbesondere Patienten mit Nachweis eines Appendikolithen, Adipositas (BMI > 30 kg/m2), Alter > 65 Jahre, Immunsupression oder erworbenen Immundefiziten und Schwangere sind Risikogruppen für ein konservatives Therapieversagen.

Verzögerung der Appendektomie: Eine Verzögerung der Appendektomie um 12 bis 24 Stunden unter laufender antibiotischer Therapie ab Diagnosestellung führt bei einer akuten unkomplizierten Appendizitis bei Erwachsenen nicht zu einer erhöhten Perforationsrate.

Postoperative Gesamtkomplikationsrate: In Deutschland: bis zu 2,1%.

Appendizitis und Schwangerschaft: Auch in der Schwangerschaft ist die akute Appendizitis die häufigste Ursache für das akute Abdomen, wobei der Abort die am meisten gefürchtete Komplikation ist.

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