Schädel-Hirntrauma: Ein Update

Im Deutschen Ärzteblatt hat Prof. Raimund Firsching (Klinik für Neurochirurgie, Universitätsklinikum Magdeburg) ein Update zur Therapie des Akuten Schädel-Hirntraumas (SHT) publiziert:

Firsching R. Akutes Schädel-Hirn-Trauma mit Bewusstlosigkeit. Dtsch Arztebl Int 2017; 114: 313–20. (PDF)


Die entsprechende Publikation fasst Neuerungen zum SHT beim Erwachsenen seit der Publikation der AWMF Leitlinie aus 2015 (Kurzfassung, Langfassung) zusammen. Hier nun eine kurze Zusammenfassung der wichtigsten Punkte:

Epidemiologie und Bedeutung:

  • 2014 in Deutschland: 267.186 Patienten mit einer intrakraniellen Verletzung stationär behandelt
  • SHT weltweit eine der häufigsten Todesursachen bis zum frühen Erwachsenenalter ist

Definition Bewusstlosigkeit:

  • Bezeichnungen Bewusstlosigkeit und Koma international synonym verwendet unabhängig von der Dauer
  • Bewusstlosigkeit = unerweckbare Zustand der Wahrnehmungslosigkeit seiner selbst und seiner Umgebung
  • klinischen Zeichen des Komas folgende Symptome (GCS 3-7):
    • Augen werden weder spontan noch auf Schmerzreize geöffnet,
    • Aufforderungen werden nicht befolgt
    • Spontanbewegungen sind möglich
  • Koma-Klassfikation der World Federation of Neurosurgical Societies*
    • Komagrad I Bewusstlosigkeit ohne weitere neurologische Störungen
    • Komagrad II Bewusstlosigkeit mit Seitenzeichen, einseitige Pupillenstarre oder Hemiparese
    • Komagrad III Bewusstlosigkeit mit Strecksynergismen
    • Komagrad IV Bewusstlosigkeit mit Pupillenstarre beidseits

Prähospitale Versorgung:

  • Sicherung der Vitalfunktionen: Kreislauf und Atmung (ABC-Schema)
  • Stop the bleeding (c-ABCDE)
  • neurologische Untersuchung („D“):
    • bei Bewusstlosigkeit besteht Indikation zur baldmöglichen Intubation, denn bei Bewusstlosigkeit bestehen häufig Schluck- und Atemstörungen und der Atemwege kann durch Sekret, Blut oder Erbrochenes gefährdet werden
    • nur Bestimmung der Glasgow-Coma-Scale (GCS) ist nicht ausreichend
      • Erfassung der Pupillenfunktionen
      • seitengetrennte Untersuchung der motorischen Funktion der oberen und unteren Extremitäten zu fordern
      • achte auf Fehlen von Spontanbewegungen, die Reaktion auf Schmerzreize sowie gegebenenfalls das Auftreten von Beuge- und Strecksynergismen
    • Differenzialdiagnose: u.a. Intoxikation, endokrine, metabolische und hypoxische Ursachen, Hirnblutungen andere Genese
    • immer prophylaktische Halswirbelsäulenimmobilisation, da bei 10% der SHT parallel auch HWS-Verletzungen

Transport:

  • Zielklinik bei Bewusstlosigkeit: möglicherweise lebensbedrohlichen Hirnfunktionsstörung, daher Transport in eine Klinik mit CT und Möglichkeit der neurochirurgischen Behandlung
  • bei V.a. Wirbelsäulenverletzungen: Klinik mit der Möglichkeit einer Magnetresonanztomographie unter Beatmungsmöglichkeit
  • antizipiere voraussichtliche Transportzeit und Entfernung
  • Zeitintervall zwischen Unfall und CT-Untersuchung sollte < 1 h
  • eine Sedierung wird empfohlen
  • bei Zeichen für eine transtentorielle Herniation (z.B. zunehmende Bewusstseinstrübung bis hin zur Bewusstlosigkeit, lichtstarre Pupillen und Beuger-Strecksynergismen)
    • Therapie mit Osmodiuretika, Mannit oder hyperosmolarer Kochsalzlösung oder eine Hyperventilation
    • keine Glucocorticoide

Innerklinische Versorgung:

  • Schockraummanagement mit Therapie vitalbedrohlicher Störungen unter Fortsetzung der Sedierung und Beatmung
  • Bildgebung mit CT-Diagnostik (bei Mehrfachverletztem: Ganzkörper-CT), hierbei keine Verzögerung der zerebralen Bildgebung (ausser Abwendung von lebensbedrohlichen Zuständen)
  • Überwachung des Hirndrucks durch intrakranielle Drucksonden
    • ansteigende Hirndruckwerten (ICP) ist das Frühwarnsystem
    • bei intraventrikulären Sonden kann durch das Ablassen von Liquor rasch eine Drucksenkung erreicht werden
  • Sicherung des zerebralen Perfusionsdrucks (CPP)
    • CPP= MAP-ICP
    • durch Vermeiden von Blutdruckabfällen
    • Senkung des Hirndrucks durch Medikamente ist in kritischen Bereich häufig nicht ausreichend (s. konträre Stellungnahme und Ergebnisse der gerade publizierten  RESCUEicp Studie)
  • Versorgung von Verletzungen:
    • Raumfordernde intrakranielle Blutungen: sofort operieren
    • frontobasale Verletzungen mit Liquorrhö und bei penetrierenden Verletzungen:  Operationsindikation je nach neurologischem Befund mit aufgeschobener Dringlichkeit
    • wirksamste Methode um einen erhöhten intrakraniellen Druck zu senken: Dekompressionskraniektomie (s. RESCUEicp- und DECRA-Studie)
    • Versorgung nicht vitaler Begleitverletzungen sollte verschoben werden
    • Hypothermiebehandlung: bisher keine überzeugende Daten (cave: hierzu gibt es auch andere Stimmen und Daten: s. folgenden Post)
    • auch hyperbaren Sauerstofftherapie ist nicht überlegen

Prognose:

  • Aufwachen aus dem Koma ist wenig vorhersehbar, Prognose daher innerhalb der ersten 24 ungewiss
  • Einteilung des Schädel-Hirn-Trauma (Dauer der posttraumatischen Störungen):
    • Grad I mit Rückbildung der Symptome innerhalb von 4 Tagen
    • Grad II mit bis zu 3 Wochen anhaltenden neurologischen Störungen
    • Grad III mit länger als 3 Wochen anhaltenden Symptomen
    • aber Schweregradeinteilung ist retrospektiv und nicht in der Akutphase anwendbar
  • liegen keine weiteren Funktionsstörungen vor: Letalität etwa 5–10 %
  • bei einseitiger Pupillenstarre: Letalität 30-50 %
  • bei Strecksynergismen: Letalität 50–60 %
  • bei beidseitiger Pupillenstarre: Letalität >90 %
  • Überlebensrate von 5 % für einen 20-Jährigen mit einer Bewusstlosigkeit über 18 Tage
  • Überlebensrate von 5%  für einen 75-Jährigen mit einer Bewusstlosigkeit über 5 Tage

Beachten Sie in diesem Zusammenhang auch die Empfehlungen der S3 Leitlinie Polytrauma.


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