Methamphetamin-assoziierte Störungen: Neue S3 Leitlinie

bildschirmfoto-2016-12-03-um-21-40-04Man trifft kaum noch jemanden in der Notfallmedizin, der nicht unmittelbaren Kontakt mit einem Methamphetaminkonsumenten hatte.

Hier finden Sie den Link zur neuen S3 Leitlinie „Methamphetamin-bezogene Störungen“ mit folgendem Inhalt:

1 Epidemiologie
1.1 Erkenntnisse zur Verbreitung
1.2 Mortalität
1.3 Fallgruppen bei Konsumierenden
2 Symptomatik, Diagnostik und Behandlungsplanung
2.1 Symptomatik
2.2 Diagnostik
2.3 Behandlungsplanung
3 Awareness und Frühintervention
4 Akuttherapie
4.1 Notfallsetting
4.2 Qualifizierte Entzugsbehandlung
5 Postakutbehandlung
5.1 Versorgungsstrukturen der Postakutbehandlung
5.2 Psychotherapeutische Interventionen
5.3 Medikamentöse Postakuttherapie
5.4 Weitere Therapien
6 Komorbide psychische und organische Erkrankungen 
6.1 Allgemeine Behandlungsgrundsätze bei komorbiden Störungen
6.2 Komorbide Suchtstörungen
6.3 Schizophrenien und Methamphetamin-induzierte Psychosen
6.4 Depressionen
6.5 Bipolare Störung
6.6 Angststörungen
6.7 Traumafolgestörungen, Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS)
6.8 Persönlichkeitsstörungen
6.9 ADHS
6.10 Schlafstörungen
6.11 Neurokognitive Störungen
6.12 Zahn- und Mundprobleme – Hinweise für Zahnärzte und zahnärztliches Fachpersonal
7 Besondere Situationen
7.1 Schwangere, junge Mütter und pränatale Schädigungen
7.2 Methamphetamin-Konsum im Kontext Familie
7.3 Methamphetamin-Konsum bei Männern, die Sex mit Männern haben(MSM)
8 Rückfallprophylaxe 
8.1 Problematik, Definition, Ziele
8.2 Therapeutische Angebote der Rückfallprävention
8.3 Teilhabeorientierte Angebote
8.4 Selbsthilfe
9 Schadensminimierung
9.1 Ziel
9.2 Grundlagen der Empfehlungen
10 Forschungsbedarf

Für Notfallmediziner in Präklinik und Klinik sind vor allem die Punkte der Akuttherapie (Kapitel 4) von Interesse, daher kurz zusammengefasst:

  • Maßnahmen bei notfallmäßigen Behandlung von Intoxikationsymptomen
  • Linderung einer Entzugssymptomatik
  • qualifizierte Entzugsbehandlung mit motivierenden und psychoedukativen Elementen
  • Behandlung psychiatrischen Komplikationen

Am häufigsten wird man in der Notfallmedizin mit akutintoxikierten Patienten konfrontiert, darunter fallen:

  • medizinisch somatische Symptome
    • Blutdruckentgleisung, Herzrhythmusstörungen, Kreislaufprobleme,  Krampfanfälle, Atemdepression, Brustschmerzen, Schlaganfälle, Hirnblutungen, Bewusstseinsstörungen
  • psychiatrische Symptome
    • psychische Symptome (expansiv-aggressive Zustände, Erregungszustände mit [schwer kontrollierbaren] aggressiven Durchbrüchen, Stereotypien, ängstlich-agitierte, delirante oder psychotische Bilder mit Halluzinationen und Wahnvorstellungen) mit psychosozialen Komplikationen (Gewalt gegen sich und andere, Straßenverkehrsdelikte, Straftaten)

Zu beachten ist das sympathoadrenergen Toxidroms mit

  • hypertensive Blutdruckwerte,
  • Tachykardie,
  • Hyperthermie,
  • Diaphorese,
  • Mydriasis oder
  • Agitation

Merke: Die Ausprägung der Tachykardie oder Hypertonie ist ein guter Anhaltspunkt für das Ausmaß der Methamphetamin-Intoxikation.

Nachweis im qualitativen Urintest („Tox Screening“), aber . cave – ein negativer Test schließt nie eine lebensbedrohliche Methamphetamin- Intoxikation aus.

Es wird empfohlen die Versorgung von Methamphetamin-intoxikierten Personen in einer möglichst ruhigen, reizabgeschirmten Umgebung mit kontinuierlicher Begleitung durchzuführen.

  • „Talking down“
  • Eigen- und Freischutz sind wichtig
  • Grundhaltung emphatisch-akzeptierend
  • Grundregeln: Fluchtwege offen halten, mindestens eine zweite Person um einzugreifen oder Hilfe zu holen
  • German AEP-Kritierien
  • Vorsicht bei Fixierung, da es hierbei zu Komplikationen (Rhabdomyolyse, Hyperthermie), wenn dann mit 5 Personen
  • Nach einer Akttherapie sollte eine weiterführende psychiatrische/suchtmedizinische Diagnostik und ggf. Behandlung empfohlen werden.

Medikamentöse Notfallintervention:

  • zu beachten ist die Sedations- und Atemdepressionssteigernde Wirkung von Beikonsum  (z.B. GHB, Alkohol, Halluzinogenen) bei Mischintoxikationen
  • empfohlen werden in erster Linie Benzodiazepine (zB Diazepam, Lorazepam oder Midazolam) ggf. ergänzt durch Antipsychotika (zB Olanzapin, Risperidon, Haloperidol)
  • immer unter Monitoring, klinischer Überwachung und Bereithaltung eines Notfallequipments zur Sicherung von Atmung, Atemwegen und Kreislauf
  • Notfallnarkose bei Indikation mit Propofol oder Barbituraten, cave: keine Muskelrelaxation über das deporalisierende Muskelrelaxantien Succinylcholin, besser ist Rocuronium (Anm: S1 LL Notfallnarkose beachten!)
  • Bicarbonat zur Behandlung einer Laktatazidose wird nicht als Routinemaßnahme empfohlen
  • bei refraktärer Hypertonie: Urapidil, Prazosin, Glyceroltrinitrat oder Natriumnitroprussid oder Phentolamin
  • Tachykardien: häufig keine Therapie notwendig, sondern Sedierung, Korrektur von Elektrolytstörunge, Behandlung einer Dehydratation und metabolischen Störungen, Supraventrikuläre Tachykardien mit Adenosin oder Calciumantagonisten
  • Betablocker sind relativ kontraindiziert, ggf. Esmolol (Anm.: Das ist mit Kokain vergleichbar, warum dies so ist, wird in der Leitlinie nicht kommuniziert)
  • Management der Hyperthermie: externe Kühlungsmaßnahmen, ggf. Intubation und Notfallnarkose bei Körpertemperatur > 41°C unter Nutzung von Rocuronium um Muskelaktivität zu reduzieren, aggressive Sedierung, adäquate Volumensubstitution. Antipyretika spielen bei der Methamphetamin-induzierten Hyperthermie keine Rolle.
  • Volumentherapie: keine hypotonen Lösungen (Vermeidung Hyponatriämie), stattdessen Vollelektrolytlösungen, nur bei Hyponatriämie bei nicht-dehydrierten Patienten mit Volumenrestriktion behandeln
  • Management der Rhabdomyolyse: adäquate Volumensubstitution mit Urinausscheidung von >2 ml/kgKG/h, keine Harnoalkalisierung da hierdurch die Elimination von Amphetaminen inhibiert wird
  • sonstiges: Aktivkohle (1 g/kgKG) überlicherweise nicht relevant, nur bei Body-Stuffer und Body-Packer
  • Anm: nicht erwähnt ist die intranasale Medikamentengabe, z.B. über MAD, für die Notfallsituation unter Fixierungsnotwendigkeit, wenn noch keine intravenöse Applikation bei fehlenden periphervenösen Zugang möglich ist.

Folgende Situationen sind besondere Beachtung zu schenken:

  • Brustschmerz
  • Körpertemperatur
  • Krampfanfälle
  • Blutdruckanstieg/-krisen
  • psychotische Symptome
  • Verhaltensauffälligkeit
  • Vitalzeichenkontrolle: Puls, RR, Temperatur, Atemfrequenz, Sauerstoffsättigung
  • verbale Deeskalation
  • Sedierung, wenn notwendig
  • Flüssigkeitszufuhr und regelmässige Überwachung

Das PDF der S3 LL finden Sie: hier.

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