Unklare Vigilanzstörung – Was tun ?

Im Canadian Journal of Emergency Medicine publizierten Laurence Carlier aus Belgien einen sehr interssanten Fall, der hier kurz zusammengefasst werden soll:

Carlier L et al., Gamma-hydroxybutyrate (GHB), an unusual cause of high anion gap metabolic acidosis. CJEM 2017; DOI 10.1017/cem.2017.10


Fallvigniette: Ein 54-jähriger Patient wird bewusstlos in seinem Auto sitzend aufgefunden. Der Patient weist normale Vitalwerte hinsichtlich Atemfrequenz, Blutdruck, Herzfrequenz und pulsoxymetrische Sättigung auf. Bei einer Summenscore von 3 Punkten auf der Glasgow Coma Skala (3/15) wird der Patient bereits prähospital endotracheal intubiert und einer Notaufnahme beatmet zugeführt. Vorerkrankungen: Zn Laminektomie, arterieller Hypertonie, Medikamente: Losartan und Schmerzmedikament. keine Allergie. Kurz vor dem Ereignis war der Patient noch adäquat, wach und orientiert vom erwachsenen Sohn gesehen worden.

Direkt nach Aufnahme erfolgte folgende Diagnostik:

  • CCT: keine intracerebrale Blutung, keine Ischämiedemarkierung
  • 12-Kanal-EKG: keine Ischämiezeichen
  • Laboruntersuchung:
    • normales Blutbild
    • normale Leberwerte
    • Glomeruläre Filtrationrate und sonstige Nierenwerte in Norm
    • Prolactin: leicht erhöht (2146,55 pmol/L, Normalwert [NW]: 165-1010 pmol/L)
    • EEG unauffällig (keine Krampfäquivalente)
    • normwertiges Laktat (1,67 mmol/L, NW: 0,50-2,20 mmol/l)
    • normwertiges Blutzucker (6,16 mmol/L, NW: 3.9-6,6mmol/L)
    • leicht erhöhter Ethanolspiegel im Blut: (10,2 mmol/L, NW: <2,17 mmol/L)
    • Serumosmolalität normwertig: 287 mOsm/kg (NW: 280-300mSsm/kg)

Aber die 1. Blutgasanalyse war auffällig:

  • pH 7,07 (NW: 7,35-7,45)
  • pCO2 44,2 (N: 35,0-45,0 mm Hg),
  • Bikarbonate 12,6 (NW: 22,0-26,0mmol/L)
  • Natrium 136 (NW: 136-145 mmol/L),
  • Kalium 4,11 (NW: 3,50-5,10 mmol/L),
  • Chloride 95,2 (NW: 98,0-107 mmol/L)

Berechnen Sie einmal die Anionenlücke: ….. (z.B.: www.phys.ufl.edu)

  • Anionlücke 28,2 mmol/L (NW: 11,0-21 mmol/L).

Ursachenfahndung:

  • COHb normwertig (kein Anhalt für CO-Intoxikation)
  • U-Status auf Glucose und Ketone: negativ (keine Ketoazidose)
  • Toxicologists Screening (auf Paracetamol, Salicylate, Benzodiazepine, Barbiturate, urizyklische Antidepressive): negativ.
  • Urintoxicologisches Screenung (auf Barbiturates, Benzodiazepines, Paracetamol, urizyklische Antidepresssiva, (Meth)Amphetamine, Kokain, Opiate, Metahdon): negativ.

Testverfahren mit Chromatographen: GHB Serum: 10.64 mmol/L, GHB Urin 33.53mmol/L (NW:  Serum: 0,048mmol/L, Urin <0,096 mmol/L)

Damit gang der Nachweis einer GHB-Intoxikation.

Weitere Verlauf: Sedierung, Beatmung, Volumentherapie, Gabe von Bikarbonaten. Der Patient war 17 Stunden nach Aufnahme wieder vollorientiert und konnte am nächsten Tag auf eine Normalstation verlegt werden. Aber wie kam es zu dieser Intoxikation: Der Vater (Patient) hatte beim Sohn unter dem Bett eine Flasche gefunden und dachte dies wäre Gin…


Was ist interessante an diesem Fall ?

  • die Abarbeitung der Kollegen zeigte eine hohe Intensität und ein umfassende Diagnostik, auch unter Nutzung von nicht überall verfügbaren Labormethoden wie der Chromatographie.
  • unklare Vigilanzstörungen benötigen eine umfassende Diagnostik. In diesem Falle führt der Nachweis einer erhöhten Anionenlücke auf den Hinweis einer Intoxikation.
  • Nicht explizit aufgeführt im Fallbericht aber extrem wichtig ist die sorgsame Untersuchung des bewusstlosen Patienten, inkl. der Inspektion aller Körperöffnungen (cave: Alkoholgetränkte Tampons vaginal oder anal eingeführt waren einige Zeit lang wirklich der Hit!)
  • GHB (liquid ectasy) auch bekannt als date-rape-drug führt zu einem off-on-phänomen (eben noch komplett bewusstlos, dann (nach einigen Stunden) plötzlich schon wieder hellwach)
  • GHB kann nur in einem gewissen Zeitfenster (4-8 h) von üblichen Test im Serum und Urin nachgewiesen werden (Rekrutierung muss rasch erfolgen, ggf. gelingt kein Nachweis)
  • hohe Alkoholspiegel können ggf. einen niedrigen GHB-Spiegel bewirken und fehlinterpretiert werden
  • Behandlung der GHB-Intoxikation: symptomatische Therapie, kein Antidot verfügbar
  • bisher nur zwei Fälle mit vergrößerter Anionenlücke in der Literatur beschrieben, daher bei Vigilanzstörungen immer an Intoxikationen denken

Auch wir haben uns mit dem Nachweis von GHB in der Notaufnahme beschäftigt:

Drogies T, et al. GHB-detection in emergency department – nice to have or a valuable diagnostic tool ? Human Exp Toxicology 2016; 35: 785-792

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