Die S3 Leitlinie „Nichtinvasive Beatmung“ Teil 1

Fast unbemerkt ist in 2015 die S3 Leitlinien „Nichtinvasive Beatmung“ von einer umfangreichen Expertengruppe veröffentlich worden. Dabei ist die nichtinvasive Beatmung (kurz: „NIV“) gar nicht mehr aus der prähospitalen und frühen innenklinischen Notfallmedizin, wie auch der Intensivmedizin wegzudenken.

Westhoff , et al. Nichtinvasive Beatmung als Therapie der akuten respiratorischen Insuffizienz. S3 Leitlinie AMWF (PDF)

Bildschirmfoto 2016-03-04 um 18.28.08

Das 76-seitige Dokument enthält 385 Literaturstellen und stellt aufgrund des S3-Leitlinienstatus das zum jetzigen Zeitpunkt höchste Mass an gebündeltem evidenzbasierten Wissen zu diesem Thema zur Verfügung. Vor diesem Hintergrund werden wir immer mal wieder einen Abschnitt aus der S3 Leitlinien hier bringen, heute also zum Teil 1:

Teil 1: Allgemeines zur nichtinvasiven Beatmung bei akuter repiratorischer Insuffizienz. 

Das respiratorische System besteht aus Atempumpe (Ventilationsstörungen) und Lunge (Gasaustauschstörungen). Dementsprechend bestehen auch zwei unterschiedliche Formen der akuten respiratorischen Insuffizienz:

  • akute pulmonale Erkrankungen (zB ARDS, kardiales Lungenödem) mit dominierender Gasaustauschstörung und folgender Hypoxämie
  • ventilatorische Insuffizienz (zB COPD, Obesitas-Hypoventilation) mit erschöpfter Atempumpe und folgender Hyperkapnie
NIV-Beatmung2
Abb.: Die Kompartimente des Atmungsorgans: Atempumpe und Lunge, die nach B. Schönhofer  (Med Klin Intensivmed Notfmed 2015; 110: 182-187) verschiedenen Störgrößen unterliegen können. Foto im Hintergrund: mit freundlicher Genehmigung des W.D. Trotter Anatomy Museum, University of Otago, New Zealand, with special thanks to Chris Smith and Professor Niels Hammer.

Aber welche Vorteile bringt die NIV gegenüber einer invasiven Beatmung ?

Wenn möglich sollte die nichtinvasive Beatmung (NIV) als Therapie der akuten respiratorischen Insuffizienz (ARI) eingesetzt werden, um die Komplikationen der invasiven Beatmung zu vermeiden.

Komplikationen der invasiven Beatmung sind tubusassoziierte Pneumonien (sog. Ventilator-assoziierte Pneumonien, VAP), insbesondere ab dem 3.-4. Tag der invasiven Beatmung, die mit hoher Sterblichkeit und Mehrkosten assoziiert sind. Ggf. kann durch NIV eine endotracheale Intubation vermieden werden. Darüber hinaus ist NIV verfahrensbedingt mit einer Reduktion der Intubationshäufigkeit, Abnahme nosokomialer Infektionen und deren Komplikationen sowie dem Verzicht einer tiefen Sedierung (zur Tubustoleranz) assoziiert.

NIV stellt keinen Ersatz für die invasive Beatmung dar, wenn nach sorgfältiger Abwägung wichtige Gründe für einen invasiven Beatmungszugang sprechen.

Die invasive Beatmung kommt dann zum Einsatz wenn absolute Indikationen für eine Sicherung des Atemwegs vorliegen (zB Vigilanzstörung bis Koma, Aspirationsgefahr). Aber auch ein ARDS kann für die Notwendigkeit einer endotrachealen Inkubation sprechen, wenn die NIV hier keine Alternative ist oder versagt.

Absolute Kontraindikationen für die NIV sind:

Liegt bei ARI eine der folgenden absoluten Kontraindikationen für eine NIV vor, ist die unverzügliche Intubation indiziert:
1.) fehlende Spontanatmung, Schnappatmung,
2.) fixierte oder funktionelle Verlegung der Atemwege,
3.) gastrointestinale Blutung oder Ileus
4.) nicht-hyperkapnisches Koma.

Das früher als absolute Kontraindikation geführte hyperkapnische Koma, wird in der aktuellen Version der S3 Leitlinie relativiert:

Ein NIV-Versuch bei komatösen Patienten mit hyperkapnischer ARI ist im Einzelfall gerechtfertigt; er soll allerdings kurzfristig zu einer Besserung der Ventilation und Vigilanzsteigerung führen; ansonsten soll der Patient intubiert werden.

Natürlich wird für die Anwendung der NIV in dieser Situation eine hohe Vigilanz der Anwender und eine entsprechende Erfahrung mit dem Verfahren gefordert.

Relative Kontraindikationen der NIV sind: hyperkapnisch bedingtes Koma, massive Agitation, massiver Sekretverhalt trotz Bronchoskopie, schwergradige Hypoxämien oder Azidose (pH <7,1), hämodynamische Instabilität (zB kardiogener Schock, Myokardinfarkt), Zn Operation am oberen Gastrointestinaltrakt, u.a.

Die NIV bei relativen Kontraindikationen kann bei Einhaltung folgender Vorgaben eingesetzt werden:

Bei Vorliegen einer der als „relativ“ eingestuften Kontraindikationen ist der Therapieversuch mit NIV nur dann gerechtfertigt, wenn das Behandlungsteam für diese Situation ausgerüstet und qualifiziert ist und eine unverzügliche Intubationsbereitschaft sichergestellt ist.


Weiterführende Literatur:

  • Kumle B, et al. Umgang mit Notfallrespiratoren. Notfallmedizin up2date 2015; 10: 213-221
  • Schönhofer B. Nichtinvasive Beatmung beim Patienten mit persistierender Hyperkapnie. Med Klin Intensivmed Notfmed 2015; 110: 182-187
  • Westhoff M, et al. Nichtinvasive Beatmung als Therapie der akuten respiratorischen Insuffizienz. S3 Leitlinie AMWF (PDF)
  • Westhoff M, et al. Nicht-invasive Beatmung als Therapie der akuten respiratorischen Insuffizienz. Pneumologie 2015; 69: 719–756

Im 2. Teil der Serie zur NIV folgt dann: NIV bei hyperkapnischem ARI. 

One thought on “Die S3 Leitlinie „Nichtinvasive Beatmung“ Teil 1

Schreibe einen Kommentar

Deine E-Mail-Adresse wird nicht veröffentlicht. Erforderliche Felder sind mit * markiert.