Das Kind mit hohem Fieber

Ein Beitrag von PD Dr. Jürgen Knapp, Bern, Schweiz:

Sie betreuen in der Notaufnahme ein 18 Monate altes, 10 kg schweres Mädchen, das Ihnen vom Notarzt zugewiesen wurde, nachdem es zuhause erstmalig einen Fieberkrampf erlitten hatte. Die Körpertemperatur beträgt 39,8°C und der Notarzt hat zur Fiebersenkung bereits 150 mg Paracetamol® spp. appliziert. Klinisch erscheint das Kind sehr blass und auffallend ruhig. Die Atemwege sind unauffällig, die Lunge auskultatorisch ebenso, die Rekap(ilarisierung)-Zeit beträgt 3 sec., der Puls 140/min, Blutdruck 90/60 mmHg, SpO2 96% ohne Sauerstoffgabe. In der weiteren klinischen Untersuchung zeigen sich Trommelfell und Rachen unauffällig.

Bei der Suche nach einer Fieberursache ohne offensichtliche Ursache (z.B. Bronchiolitis, RSV, Tonsillitis, Otits media, Stomatitis aphtosa) kann das Akronym „ LUCAS“ helfen. L für Lunge, U für Urogenitaltrakt, C für CNS, A für Abdomen und S für Skin.

Anmerkung: für Erwachsene ergänzt sich das Akronym zu LUCCAASS: ein zusätzliches C für Cardiac=Herz (Endokarditis), ein zusätzliches A für Arthritis und ein zusätzliches S für Spine=Wirbelsäule (Diszitis).


Zu den einzelnen Punkten in strukturierter Abarbeitung:

L: Die Lunge ist wie erwähnt auskultatorisch unauffällig. Es besteht kein Hinweis auf eine Pneumonie.

U: Harnwegsinfektion/Pyelonephritis:

  • häufigste bakterielle Infektion bei pädiatrischen Patienten
  • Inzidenz 5%, bei Mädchen im Alter von 1-2 Jahren sogar 8%
  • Keime: meist E. coli oder andere gramnegative Bakterien, bei neurogenen Blasenentleerungsstörungen auch grampositive Bakterien
  • häufig nur Fieber ohne Symptome im Bereich der Harnwege, daher routinemäßig Urinanalyse beim Kind mit Fieber ohne andere eindeutige Ursache!
  • Diagnose: Urin-Teststreifen und Urin-Mikroskopie
    • im Teststreifen werden Leukozyten-Esterase (Sensitivität für HWI 67-85%, Spezifität 81-92%) und Nitrite nachgewiesen (Sensitivität 21-69%, Spezifität 95-99%)
    • Leukozyten (>5-10/Gesichtsfeld) im Urin in der mikroskopischen Untersuchung haben eine Sensitivität von 51-91% du eine Spezifität von 45-91%
  • Fieber >39,0°C und ein positiver Teststreifen ist ein dringender Hinweis auf das Vorliegen einer Pyelonephritis
  • vor Beginn der Antibiose: Urinkultur aus Katheter- oder Mittelstrahlurin
  • 5-10% aller Kinder mit HWI haben eine Bakteriämie, im Alter zwischen 4 und 8 Woche sogar 30%! Daher bei schwer kranken Kindern mit HWI ggf. auch die Abnahme von Blutkulturen

Im Fall des schwer fieberhaften Mädchens in unserem Fallbeispiel ist der Teststreifen für Leukozyten-Esterase und Nitrite negativ. Eine Harnwegsinfektion kann damit praktisch ausgeschlossen werden.

C: CNS/Meningitis

  • Inzidenz: 4-5/100.000/Jahr
  • bei Verdacht auf eine Meningitis ist es entscheidend, möglichst schnell die Diagnose zu sichern und die Antibiose zu verabreichen. Die erste Gabe von Antibiotika muss innerhalb von 30 min nach Aufnahme des Kindes erfolgen!
  • CAVE: die klassischen Meningitis-Zeichen aus dem Lehrbuch (Kernig und Brudinski) findet man oft erst ab dem 2.-3. Lebensjahr
    • bei Säuglingen ist das Tasten der Fontanelle viel hilfreicher (vorgewölbt?), aber auch das nur in ca. 25% der Fälle
    • selbst beim Erwachsenen mit bakterieller Meningitis findet sich die klassische Triade aus Fieber+Nackensteifigkeit+Somnolenz nur in 44%!
  • häufigste Erreger:
    • vor der 6.-8.Lebenswoche: Streptococcus agalacticae (B-Streptokokken), E. coli, Listerien
    • ab der 12.-16. Lebenswoche: Pneumokokken (Streptococcus pneumoniae), Meningokokken, Staphylokokken. Die Inzidenz der invasiven Haemophilus-influenzae-Typ-B-Meningitis ist seit Einführung der Hib-Impfung deutlich zurückgegangen.
    • Viren: meist Mumps, seltener Enteroviren, Herpes-Viren (HSV, CMV), FSME, Masern, Röteln
    • Diagnose: Blutkulturen (BK) und Lumbalpunktion (LP)
      • LP ist in den allermeisten Fällen ohne vorherige Bildgebung möglich
      • außer bei klinischen Hinweisen auf deutlich erhöhten Hirndruck (z.B. Erbrechen, Bradykardie, fokaler Krampfanfall, Paresen)
      • ebenso muss bei schwerer Gerinnungsstörung (Thrombos <50.000/µl) sowie kardiorespiratorisch schwer krankem Kind auf die LP verzichtet werden
      • eine Meningitis kann angenommen werden bei >30 Zellen/µl beim Neugeborenen oder >10 Zellen/µl beim Kind älter als 1 Monat

Der Liquorbefund des Mädchens zeigt als Ergebnis: 18.000 Zellen/µl, 200 mg/dl Eiweiß und ein Laktat von 15 mmol/l.

frühestmöglich Antibiose, d.h. unmittelbar nach LP bzw. bei klinischen Hirndruckzeichen unmittelbar nach Entnahme der BK (im Anschluss CCT-Diagnostik, dann ggf. LP)

  • Therapie:
    • Dexamethason:
      • 0,15 mg/kg alle 6 h oder 0,4 mg/kg alle 12 h für 2(-4) Tage
      • vor oder während der ersten Gabe des Antibiotikums
      • ab der 6. Lebenswoche
      • reduziert bei Kindern die Gefahr eines Hörverlustes, 7,3% mit Dexamethason vs. 11,2% mit Placebo, relatives Risiko 0,67, 95%-Konfidenzintervall 0,49-0,91 (Brouwer, Cochrane 2010), bei Erwachsenen (10 mg) senkt es sogar die Sterblichkeit: RR 0,57, 95%-KI 0,40-0,81 (van de Beek, Cochrane 2007)
    • kalkulierte (=empirische) Antibiose:
      • vor der 6.-8. Lebenswoche: Cefotaxim 150-200 mg/kg/d in 3 Einzeldosen + Ampicillin 200-300 mg/kg/d in 3 Einzeldosen + ggf. Gentamicin 5 mg/kg/d als Einzeldosis
      • ab der 6.-8. Lebenswoche: Cefotaxim 200 mg/kg/d in 3 Einzeldosen oder Ceftriaxon 100 mg/kg in 2 Einzeldosen
      • bei Risiko für Penicillin-resistente Pneumokokken zusätzlich Vancomycin 50 mg/kg/d als Einzeldosis
        • hier ist Reiseanamnese/Herkunft entscheidend: in Spanien, Frankreich, Ungarn und Griechenland (Fluchtroute für Asylbewerber), aber auch in beliebten Fernreiseziele wie Südafrika und Australien mehr als 30% resistente Pneumokokken. In Deutschland bisher glücklicherweise selten.
      • bei Zustand nach Schädel-Hirntrauma ebenfalls zusätzlich Vancomycin
      • bei Immunsuppression zusätzlich Ampicillin
    • bei schwer krankem Kind und geringstem Verdacht auf eine mögliche Herpes-Infektion bis zur negativen Liquor-PCR: Aciclovir i.v. 15-30 mg/kg/d, in schwersten Fällen 30-50 mg/kg/d in 3 Einzeldosen als Kurzinfusion (keinesfalls rasch i.v.!)
  • bei Meningokokken-Meningitis Meldepflicht + Chemoprophylaxe:
    • schnellstmöglich (maximal bis 10 Tage nach dem letzten Kontakt)
    • alle Haushaltsmitglieder und Personen, bei denen der begründete Verdacht besteht, dass sie mit oropharyngealen Sekreten des Kindes in Kontakt gekommen sein könnten (400-1.200-faches Infektionsrisiko im Vergleich zur Normalbevölkerung)
    • nur bei Kontakt bis maximal 7 Tage vor Ausbruch der Erkrankung beim Patienten

Die Familie der Patientin ist aktuell 4-köpfig: ein 5-jähriges Geschwisterkind, die Mutter ist aktuell erneut schwanger (17. SSW) und der Vater der Kinder.

  • für Kinder: Rifampicin: 10 mg/kg KG/d für 2 Tage, im ersten Lebensmonat 5 mg/kg/d für 2 Tage
  • für Erwachsene: Ciprofloxacin einmalig 500 mg p.o.
  • Erwachsene mit Chinolon-Allergie: Rifampicin 600 mg/d für 2 Tage oder Ceftriaxon 250 mg einmalig i.m
  • bei Schwangeren: Ceftriaxon einmalig 250 mg i.m.

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