Cuffdruckmanagement – echt jetzt?

Cuffdruck_Logo1Sie wollen endlich einmal eine Publikation zu einem prähospitalen und früh innenklinischen notfallmedizinischen Thema lesen, die nicht hoch gestochen, sondern ungemein praxisrelevant ist? Dann können wir Ihnen folgenden Artikel von Richard Schalk empfehlen:

Schalk R. Präklinische Sorgfaltspflicht beim Cuffdruckmanagement. Med Klin Intensivmed Notfallmed 2015, online; DOI 10.1007/s00063-015-0115-y.

 

Im prähospitalen und frühen innenklinischen Atemwegsmanagement muss es häufig schnell gehen: Im Gemenge von Zeitdruck, drohender Hypoxie und Aspiration bei schwerverletzten oder kritisch kranken Patienten erfolgt häufig ein unreflektiertes Blocken des Endotrachealtubus bzw. der Cuffs von supraglottischen Atemwegen.

Richard Schalk führt in seinem Artikel aus, dass der Perfusionsdruck im dichten arteriellen Gefäßnetz in der Trachea im Mittel 26-29 cm H2O beträgt. Der Autor zählt in seinem excellenten Artikel zu den Auswirkungen des Cuffdrucks eines Endotrachealtubus auf das kapilläre Gefäßbett folgende Punkte auf:

  • <25 cmH2O kein negativer Effekt
  • > 30 cm H2O kritischer Obstruktionseffekt
  • > 50 cm H2O kritischer Okklusionseffekt mit ischämischer Exposition der Knorpelspangen

Gerade bei Situationen mit fehlender oder geringer Gewebeperfusion (z.B. Herzkreislaufstillstand, kardiogener Schock) muss bereits kurzfristig mit ischämischen Situationen gerechnet werden.

Aber auch bei der Anwendung von supraglottischen Atemwegen kann es im Pharynx zu einer Minderperfusion der Schleimhaut kommen. Bereits ab einem Cuffdruck von 46 cmH2O reduziert sich die Mucosaperfusion, ab 100 cmH2O kommt es zu ischämischen Situationen. De Weiteren führt ein hoher Cuffdruck zu einer Reduktion/Aufhebung des venösen Rückstroms und fördert so die Ausbildungen von Zungenschwellungen und ggf. auch Schädigungen zahlreicher Nervengeflechte.

Merke: Die prähospitale und frühe innenklinische Cuffdruckmessung nach endotrachealer Intubation oder dem Einsatz supraglottischer Atemwege ist relevant. 

Wie relevant dies ist, konnten wir in einer Fallserie beschreiben (Bernhard M, et al. Prehospital airway management using the laryngeal tube. An Emergency Department point of view. Anaesthesist 2014; 63: 589-596): In zahlreichen Fällen kam es zu einer Zungenschwellung nach prähospitaler Anwendung des Larynxtubus, teils mit bedeutenden Schwierigkeiten bei der anschließenden innenklinischen Atemwegssicherung.

Nachfolgend berichteten Richard Schalk und Kollegen in einer prospektiven Beobachtungsstudie an 189 Patienten, dass bei 155 Patienten der mediane Cuffdruck des Larynxtubus 100 cmH2O betrug (Schalk R,  et al. Complications associated with the prehospital use of laryngeal tubes – A Systematic analysis of the risk factors and strategies for prevention. Resuscitation 2014; 85: 1629-1632). Die Häufigkeit von Zungenschwellungen nach prähospitaler Larynxtubusinsertion betrug 40%. Die klinische erschwerte Atemwegssicherung wurde überwiegend mittels Videolaryngoskopie gelöst. In 2 Fällen kam es jedoch zu einer „Cannot Ventile, Cannot Intubate“(CVCI)-Situation und bei einem Patienten nach zwölfstündiger Einlage eines Larynxtubus erfolgte eine chirurgische Tracheotomie.

An dieser Stelle sei auf eine aktuelle Arbeit von Lauren Klein und Kollegen hingewiesen, die in einem Artikel und einem Video zeigen, wie man unter videolaryngoskopischer Sicht unter liegendem Larynxtubus auf einen Endotrachealtubus umintubierten kann (Klein R, et al. Technique for exchanging the King laryngeal tube for an endotracheal tube. Acad Emerg Med 2016, Doi: 10.1111/acem.12884).

Die Beobachtungen der Auswirkungen eines häufig nicht beachteten und deutlich erhöhten Cuffdrucks führten zu einer relevanten und vorbildlichen Reaktion des Larynxtubus-Hersteller, der umgehend adäquate Anwenderinformationen zur Verfügung stellte (hier). Hierbei sollten wir beachten, dass nicht das Device unzureichend ist, sondern, dass wir den Umgang mit dem Device steuern und daher auch die Komplikationen bzw. Fallstricke beherrschen müssen.

 

Welche Empfehlungen zum Cuffdruck gibt es in der jüngsten Literatur?

Die unlängst publizierte S1-Leitlinie Atemwegsmanagement von Tim Piepho et al. (Piepho T, et al. S1-Leitlinie Atemwegsmanagement. Anästh Intensivmed 2015; 56: 505-523, S1 Leitlinie awmf.de) führt hierzu aus:

GENERELLE EMPFEHLUNG:

  • Sowohl nach Platzierung eines Endotrachealtubus als auch einer extraglottischen Atemwegshilfe soll der Cuffdruck überprüft und ggf. angepasst werden.“
  • „Für eine spätere Betrachtung sollten Tubusgröße, Cuffdruck, Intubationstiefe, Platzierung einer Rachentamponade und besondere Kopflagerungen dokumentiert werden.“

 

EXTRAGLOTTISCHE ATEMWEGE:

  • „Nach Platzierung und suffizienter Ventilation soll der Cuffdruck überprüft und ggf. angepasst werden. Hierbei sollen die jeweiligen Herstellerangaben berücksichtigt berücksichtigt werden. Im Allgemeinen sollte ein Druck von 60 cmH2O nicht überschritten werden.“

Sie wollen noch weitere Literstur zum Thema Cuffdruckmanagement?

  • Feng TR, et al. Critical importance of tracheal tube cuff pressure management. World J Anesthesiol 2015; 4 : 10-12, DOI: 10.5313/wja.v4.i2.10
  • Peters JH, et al. Prehospital endotracheal intubation; need for routine cuff pressure measurement? Emerg Med J 2013; 30: 851-853; doi: 10.1136/emermed-2012-201388

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