Auf welche Intensivstation geht´s denn jetzt?

externes-pacingEin spannender Fall: Der Notarzt meldet telefonisch einen Patienten an: Anmeldestichwort „symptomatischer AV-Block III°“.

Sofort stellt sich nun die Frage auf welcher Intensivstation ein Bett reserviert werden muss…?

Ganz besonders interessant ist dies für Kliniken, in denen Patienten nicht initial über eine Zentrale Notaufnahme aufgenommen werden. Hier führt der Notarzt den Patienten direkt den Patienten einer zumeist fachspezifischen Intensivstation zu. Aber auf welcher Intensivstation wäre in unserem Fall also ein Intensivbett am besten zu reservieren? Viele würden sagen, dass der Patient ein Bett auf einer internistischen Intensivstation benötigen würde.


Nun zurück zu unserem Fall: Der Notarzt und sein Rettungsdienstteam traf einen Patienten mit beidseitigen liegenden Nephrostomen an. Diese Nephrostomen würden gemäss den Angaben des unter Flankenschmerz leidenden Patienten seit dem Morgen nicht mehr richtig fördern. Der Notarzt applizierte 2 g Novamin, zeitgleich entwickelte der Patient einen symptomatischen AV-Block III°. Der Patient wird nun nach Voranmeldung in den Schockraum einer Zentralen Notaufnahme transportiert. Hier kommt der mittlerweile endotracheal intubiert und beatmete Patient unter externen Pacing zur Aufnahme.


Schockraummanagement: Es erfolgt die kurze und prägnante Übergabe des Patienten an das ZNA-Team. Der Patient wird umgelagert, die Beatmung übernommen, das Monitoring und letztendlich das externe Pacing übernommen. Bei Übernahme des externen Pacings kommt es zu einer kurzfristigen Stimulationspause, hierbei lässt sich der – auch bereits aus den prähospitalen 12-Kanal-EKGs ersichtlichen – AV-Block III° bestätigen: der Patient hat keinen Auswurf, zeigt keine QRS-Komplexe bei aber durchlaufender P-Welle. Nach Fortsetzung des externen Pacings wird die Beatmung mittels eines Oxylog 3000 druckkontrolliert fortgesetzt (BiPAP=, die Kapnographie zeigt ein etCO2 von 35 und es erfolgt die Anlage einer invasiven Druckmessung in die linke A. radialis unter sterilen Kautelen. Der Blutdruck beträgt 180/80 mmHg, die Herzfrequenz extern stimuliert 100 bpm. Die Sauerstoffsättigung 98% unter FiO2 1,0. Es erfolgt die Sonographie beider Nieren, rechts mit kaum noch existierenden Nierengewebe und links mit einem Harnstau III°. Nach Rücksprache mit dem diensthabende Urologen werden beide Nephrostoma mittels Blasenspritze angespült, dabei werden linksseitig 250 ml Urin evakuiert. Die mittlerweile vorliegende Blutgasanalyse zeigt das vorliegende Problem: pH 6,934, pCO2 45, PO2 120, BE -15, Hb 7,8 mmol/l, K 6,6 mmol/l, Glu 16 mmol/l und Lac 7,0 mmol/l. Bei Annahme einer Hyperkaliämie aufgrund eines postrenalen Nierenversagens wird zur Akutintervention der Hyperkaliämie 2 Amp Calcium 10%, 200 ml Glucose 20% mit 20 Einheiten Actrapid und 40 mg Furosemid appliziert (Übersicht zur Hyperkaliämiebehandlung). Das Kalium ist kurzzeitig später bei 5,2 mmol/l (Rest: pH 7,120, BE -11, Glu 16 mmol/l, Lac 1,5 mmol/l). Nun erfolgt eine Stimulationspause des externen Pacings, wobei sich ein perfundierender Eigenrhythmus zeigt. Die transthorakale Echokardiographie zeigt eine gute Pumpfunktion mit geringer chronischer Rechtsherzbelastung. Nun wird der weiterhin beatmete Patient auf die operative Intensivstation zur Akutdialyse als Vorbereitung eines operativen Eingriffsaufgenommen, da die Nephrostomen aus urologischer Sicht gewechselt werden müssen. Der Patient erholt sich nach mehrtägigen Verlauf problemlos.


Was kann man aus diesem Fall lernen?

1.Ein zentrales Schockraummanagement kritischer kranker Patienten im Schockraum einer Zentralen Notaufnahme hat deutlich Vorteile: Im Schockraum kann die zur grundliegende Ursache einer Problematik eruiert und Fehlbelegungen auf einer eigentlich nicht zuständigen Intensivstation vermieden werden. Bisher besteht aber das Problem, dass etablierte Kurssysteme zur Vermittlung des Vorgehens beim konservativen Schockraummanagement kritisch kranker Patienten in Deutschland, im Gegensatz zu den PHTLS, ATLS/ETC-Kurssystemen beim Traumapatienten, noch komplett fehlen. Ein Schockraummanagement nicht-traumatologischer kritisch kranker Patienten im Schockraum zentraler Notaufnahmen mit entsprechendem gut aufgestellten und notfall- wie auch intensivmedizinisch erfahrenen Behandlungsteams hat nicht nur ökonomische, sondern auch medizinische Vorteile. In diesem Bereich werden wir in den kommenden Jahren noch sehr viel aktiv sein und gemeinsame Konzept entwickeln müssen. Lesen Sie hierzu auch:

Bernhard M et al., Schockraummanagement kritisch kranker Patienten. Anaesthesist 2014; 63: 144-153

2. Einsatz des transkutanen (externen) Pacings im Notarztdienst und der Zentralen Notaufnahme gehört zum zu beherrschenden Handwerkszeug. Der Einsatz eines externen Schrittmachers aufgrund einer Hyperkaliämie-assoziierten Bradykardie ist nach einer aktuellen Untersuchung nicht selten: In der aktuell publizierten Untersuchung von Bektas et al. war bei allen transkutanen Schrittmachereinsätzen in einer  türkischen Notaufnahme die Hyperkaliämie als Ursache auf Platz 3 und trat in 16% auf.

Bektas F et al. The efficacy of transcutaneous cardiac pacing in ED. Am J Emerg Med 2016; 34: 2090-2093

3. Therapie der Hyperkaliämie: Eine Übersicht zur Hyperkaliämiebehandlung haben wir bereits in einem früheren Post gegeben. AN dieser Stelle sei aber noch einmal auf den sehr guten Artikel von Schmidt (Internist 2015) hingewiesen:

Schmidt BMW. Die häufigsten Elektrolytstörungen in der Notaufnahme. Was ist sofort zu tun? Internist 2015; 56: 753-759


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